实验诊断学预习复习_ZNDS问答

jjshe

第一章绪论

第一节概述

△实验诊断学的项目选择
一、项目选择
1、筛查实验：对疾病诊断有一定筛查意义但不能确诊的实验（Eg：血常规、尿常规、便潜
血、血沉等）
2、直接诊断试验：作为某一疾病的直接确定诊断的指标（Eg：骨髓细胞形态学检查诊断白
血病、粪便检查有钩虫卵诊断钩虫病等）
3、鉴别诊断试验：鉴别诊断不同的疾病（Eg：鉴别细菌与病毒感染、白血病与类白血病、
原发性与继发性纤溶）
4、辅助诊断实验：可以作为某些疾病或脏器功能状态的辅助诊断指标的实验，但不能作为确诊指标（Eg：肝功、肾功作为肝脏病和肾脏病的辅助诊断指标）
5、疗效监测实验：治疗监测时应选用的某些实验指标（Eg：INR监测口服抗凝剂治疗有效、
无效或过量）
二、临床应用思路
1、筛查试验：在无症状人群中筛查患有疾病的患者，应选择高敏感度的试验以减少漏诊
2、诊断试验：应有较高的特异性
3、监测试验：应与疾病病程或其严重程度密切相关；应和疗效密切相关且较敏感
4、项目的优化组合： ①为提高诊断敏感度或特异度形成组合
②为了解器官功能情况和疾病病情形成组合
③根据标志物出现的不同时间形成组合
第二节实验诊断的质量保证

△参考范围 临界值 临床检验水平
（一）参考值和参考区间
1、参考值：
是指对特定条件下（健康人群）抽样的个体进行某项目检测所得的值。
2、参考区间：
又叫参考范围。是由95%抽样所测的平均值加减其标准差而构成。参考区间受许多因素影响，因此，各实验室必须建立自个的参考区间。
（二）临床决定水平：
临床决定水平又称为医学决定水平。指临床上必须采取措施的检测水平，即临床处理患者的“阈值”，检查结果高于或低于“阈值”，对疾病诊断，疾病分级或分类，预后估计中有参考价值，此时医生应采取相应对策。
同一检测项目可以有几个医学决定水平，如AFP参考范围是<25µg/L，>25µg/L可能为肝炎、肝硬化，>400µg/L可能为原发性肝癌。
危急值：
危急值是指某些检测结果超过一定界值，如不立即处理可能危机患者生命，是医生必须采取紧急措施的检测值。如成人血糖>22.2mmol/L或<2.2mmol/L，血液、脑脊液、胸腹水中检出病原微生物等。使用时应先排除技术或人为误差。
临界值：
临界值是指同一项目检测时健康人群与患病人群所的检测结果的分界值。对医生和患者有一定提示作用。使用时应先排除技术或人为误差。
△检验结果的临床性能评价指标
*金标准：指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠、最准确、最好的诊断方法，一般是特异性诊断方法，可以正确区分为“有病”和“无病”。
（下列指标，可理解为同样一份样品，分别由两种方法检测。可借下表理解）

金标准
阳性	阴性
某方案	阳性	a	b
阴性	c	d

1、敏感度（SEN）
① 真阳性率（TPR）：金标准诊断为有病的人中，诊断性试验阳性者的比例
（a／a+c）
② 假阴性率（FNR）：金标准诊断为有病的人中，诊断性试验阴性者的比例
（c／a+c）
2、特异度（SPE）
① 真阴性率（TNR）：金标准诊断为无病的人中，诊断性试验阴性者的比例
（d／b+d）
② 假阳性率（FPR）：金标准诊断为无病的人中，诊断性试验阳性者的比例
（b／b+d）
3、阳性预测值（PPV/+PV）：诊断性试验阳性者中有病者所占的比例，即如果患者诊断性试
验阳性，其患病的可能性
4、阴性预测值（PPV/-PV）：诊断性试验阴性者中，无病者所占的比例
5、似然比（LR）：反映真实性且同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。
①阳性似然比（+LR）：筛检结果真阳性率与假阳性率之比
②阴性似然比（-LR）：筛检结果假阴性率与真阴性率之比
6、准确性：诊断性试验结果正确者在总检测例数中的比例
7、患病率：纳入诊断性实验的全部研究对象中，有病着所占的比例。患病率影响阳性或阴性预测值
△影响实验诊断结果的有关因素
（一）来自检验标本的影响因素
一、标本的类别：
（1）血标本

标本	用途
全血标本	临床血液学检查：血细胞计数、分类、形态学
血浆标本	部分临床生化检查、凝血因子测定、游离血红蛋白测定
血清标本	大部分生化、免疫学检查

*绝大多数检查采用静脉血，少数检查如血气分析、乳酸和丙酮酸测定采动脉血；
毛细血管血主要用于各种微量法检查或大规模普查
（2）尿标本

标本	用途
随机尿	门诊和急诊患者常规检验及胆红素、酮体、隐血等测定
首次晨尿	做各种有形成分（细胞、管型）和尿蛋白、尿糖测定
24小时尿	尿液成分定量测定
空腹或餐后尿标本	适用于糖尿病、尿胆原、蛋白尿检查
培养用的尿标本	尿道口消毒后留取中段尿，用于细菌鉴定与培养

（3）粪便

检查项目	采集特殊要求
常规检查	采集自然排便可疑阳性部分，保持新鲜盛于清洁容器内，及时送检（5~10g）
寄生虫检查	留取全部或24小时粪便
微生物培养	需将标本盛于清洁或消毒的容器中

（4）脑脊液：医生实腰椎穿刺术抽取，收集为三瓶；第一瓶标本混有血液，可做细菌检查；第二瓶作化学检查；第三瓶做细胞学检查
（5）浆膜腔液：采用浆膜腔穿刺技术采集
（6）羊水：由羊膜穿刺获得，用于产前检查
（7）前列腺液和精液：疑有前列腺结核、脓肿或肿瘤者，禁忌前列腺按摩
（8）痰液和支气管灌洗液：自然咳痰留取标本前必须做口腔清洁
（9）其他：胃及十二指肠液、乳汁、眼房水、唾液、泪液和各种分泌物等
二、标本的采集：
（1）患者的准备及患者身份识别
一般要求患者处于安静状态、避免剧烈运动，最好停服干扰检测的药物或刺激性食物，禁食8~12小时。采集标本前必须通过患者姓名、唯一识别号码等信息正确识别患者的身份。
（2）采集时间
1）清晨空腹标本：一般指空腹8小时后清晨采集的标本，常用于临床生化定量测定
2）随时或急诊标本：用于体内代谢比较稳定以及受体内干扰少的物质的检查；为急诊或抢救患者必要的检查
3）指定时间标本：微丝蚴、餐后血糖、治疗药物监测等
（3）采血体位：体位可能导致细胞成分和大分子物质的明显改变
（4）其他：止血带的使用、采集标本的器皿、标本采集量、标本溶血等都会有所影响
三、标本运送：需要立即送检的常规项目有：血氨、血沉、血气分析、凝血、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌。运送时避免震荡。
四、标本保存：抗凝剂：用于血液标本。阻止血液凝固的化学试剂称抗凝剂。常用有：
1）肝素：血气分析和部分生化项目测定
2）乙二胺四乙酸（EDTA）盐：血细胞计数
3）草酸盐：凝血检查
4）枸橼酸钠：凝血检查和血沉检查
5）草酸钾-氟化钠：血糖测定
（2）防腐剂：用于需留存24或12h的尿液标本，但最好的方式是冰箱保存。
1）浓盐酸：酸化尿液，阻止细菌繁殖。用于24小时尿的儿茶酚胺、17-羟皮质类固
醇（17羟）和17-酮类固醇（17酮）
2）甲苯：防止细菌繁殖。用于尿肌酐、尿糖、蛋白质、丙酮等生化检测
3）冰醋酸：检测尿醛固酮
4）麝香草酚：抑制细菌生长。用于尿K、Na、Ca、氨基酸、糖、尿胆原、胆红素
等。
五、标本的及时分离和检测：血标本要及时分离血清或血浆，以防细胞内物质渗入血清或血浆；尿常规应在2h内完成，即使放冰箱也需要在4h内完成。
（二）来自患者的影响因素
1、年龄
（1）新生儿期：受到新生儿成熟情况的影响。CK、GGT、AST、胆红素等升高
（2）儿童至青春期：血浆蛋白10岁达到成人水平；ALP婴儿期升高、儿童期下降，青春前期又将再次升高
（3）成年期：女性青春期至绝经、男性青春期至中年，多数生化指标保持稳定，因此成年人体液的参考区间常常是青年人和老年人的参考区间
（4）老年期：肾浓缩能力、肝脏清除率、肾糖阈下降，血尿素浓度升高，血浆三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素降低，醛固酮浓度约降低50％，自身抗体和肿瘤标志物升高等
2、性别：青春期前几乎无影响，青春期之后，激素差异最大
男高：ALP、ALT/AST、CK、ACP、LD2、肌酐、尿素氮、尿酸、血清铁等
女高：LD-1、LD-2、α-脂蛋白
3、妊娠：甲状腺激素、肾小球滤过率，AFP升高，总蛋白和白蛋白降低。
4、昼夜节律变化：因体位、活动、膳食、日照等状态的不同而使体液成分呈变化，如激素、血糖等。
5、运动：因呼吸加快、出汗增多、体液分布改变而使血液生化成分改变，因此采集标本前，要注意休息。避免剧烈运动。
6、饮食：如餐后血糖、铁、钾、甘油三酯、碱性磷酸酶的活性升高。
7、药物和毒物：可影响分析方法，如维C作为还原剂可干扰葡萄糖氧化酶法测定血糖。药物还可通过其生理、药理及毒理作用改变生化参数。
8、情绪、遗传、生活环境和嗜好
第二章临床一般检验与疾病

第一节血液一般检验

（一）全血细胞及白细胞分类计数（CBC and DC）
1、红细胞（RBC）参数
（1）红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比容（Hct） RBC计数是指单位溶解血液中RBC的数量；HB浓度指单位容积血液中的血红蛋白含量；Hct又称血细胞比容、红细胞压积，指抗凝全血经离心沉淀后，测得的下沉的RBC在全血中所占容积的百分比值。是诊断贫血的重要指标。
RBC、Hb、Hct参考值

人群	RBC	Hb	Hct
成年男性	4.3～5.8×1012/L	130～175g/L	0.40~0.50
成年女性	3.8～5.1×1012/L	115～150g/L	0.35~0.45
新生儿	6.0～7.0×1012/L	170～200g/L

临床意义与评价
（1）减少：①生理性减少：出生后3个月~15岁、妊娠中、晚期、老年人。②病理性减少：见于各种贫血。可分为RBC生成减少、破坏过多和丢失过多。
（2）增多：①相对性增多：因血浆量减少，血浆浓缩使RBC计数相对增多，多为暂时性，见于各种脱水状态。②绝对性增多：由于缺氧等原因导致促红细胞生成素（EPO）增多事RBC生成增多。见于见于严重的慢性心、肺疾患、某些肿瘤及真性红细胞增多症。
（2）红细胞平均指数 包括平均红细胞容积（MCV，指平均每个RBC的体积）、平均红细胞血红蛋白量（MCH，指平均每个RBC内所含Hb的量）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC，指平均每升RBC中所含Hb浓度）。
MCV、MCH、MCHC参考值：
MCV：82 ～ 100 fl ，MCH: 27 ～ 34pg，MCHC：316-354 g/L
临床意义：
MCV、MCH、MCHC可将贫血从形态学上分为：正细胞性、大细胞性、单纯小细胞性和小细胞低色素性贫血。
（3）红细胞容积分布宽度（RDW） 反映外周血中RBC大小分布和体积异质性的总体变化。
参考值：RDW-CV ：<15.4%
临床意义：
用于大细胞和小细胞性贫血的鉴别诊断。RDW与MCV结合，对贫血分类和鉴别诊断具有重要意义。还可用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断，缺铁性贫血RDW明显增高。
2、白细胞（WBC）参数
（1）白细胞计数 是监测机体发生感染和造血系统疾病的重要指标。
WBC参考值：
成人： ( 3.5～9.5)×109／L，新生儿：(15～20)×109／L，6个月～2岁：（11～12)×109／L
临床意义与评价
机体处于兴奋状态时增多，新生儿及婴儿明显高于成人。主要受中性粒细胞数量的影响，其次为淋巴细胞。
（2）白细胞分类
▲白细胞分类百分比
（中性杆状核粒细胞：1 ～ 5%）
中性粒细胞： 40 ～ 75%
淋巴细胞： 20 ～ 50%
单核细胞： 3 ～10%
嗜酸性粒细胞： 0.4 ～ 8%
嗜碱性粒细胞： 0 ～ 1%
白细胞分类计数
白细胞绝对数=WBC总数×某种白细胞的比例
临床意义
▲（1）中性粒细胞：①增多：生理性增多见于新生儿及婴儿、日间变化、激烈运动和妊娠后期等，病理性增多见于急性感染（尤其革兰阳性球菌感染）严重的外伤和大面积烧伤、急性大出血、急性中毒、白血病及恶性肿瘤等。
②减少：白细胞总数＜3.5×109 /L为白细胞减少；主要是中性粒细胞减少。当中性粒细胞绝对值＜1.5×109/L为粒细胞减少症；＜0.5×109/L为粒细胞缺乏症。见于革兰阴性杆菌感染、再生障碍性贫血、单核吞噬系统功能亢进和自身免疫性疾病等。
（2）淋巴细胞：①增多：指外周血淋巴细胞绝对值增多（＞4.0×109/L）。病理性增多见于感染性疾病等。②减少：接触放射线等。
（3）单核细胞：①增多：见于感染和血液系统等疾病。②减少：再障及其他血细胞增多引起的相对性减少等。
（4）嗜酸性粒细胞：各种生理情况（如劳动、寒冷、饥饿等）下可出现一过性减少。
病理性改变如下：①嗜酸性粒细胞增多症：是指外周血嗜酸性粒细胞绝对值＞0.5×109/L或百分比＞5%。见于过敏性疾病、寄生虫感染、某些恶性肿瘤骨髓增殖性疾病等。②嗜酸性粒细胞减少：用于判断急性传染病的病情及预后等。
（5）嗜碱性粒细胞：细胞计数＞0.1×109/L为嗜碱性粒细胞增多。
3、血小板（PLT）参数
（1）血小板计数 单位容积血液中所含的白细胞数。是判断止血和凝血功能最常用的初筛指标。
参考范围:(125～350)×109／L
临床意义
1）PLT减少：①：生成障碍: 见于造血功能受损，如再障、急白等；②破坏、消耗过多: ITP、脾亢、DIC等；③分布异常:脾大、肝硬化；④假性减少：PLT聚集、巨大PLT
2）PLT增多：①发性增多：骨髓增殖性肿瘤等；②继发性增多：急慢性炎症、脾切除术后、急性大失血及溶血后等，PLT反应性轻度增多或呈一过性增多。
（2）平均血小板体积（MPV） 单个PLT的平均容积。
（3）血小板比容（PCT） 指抗凝全血经离心沉淀后，下沉PLT在全血中所占容积的百分比。
（4）血小板体积分布宽度（PDW） 反映外周血中PLT大小分布和异质性的总体变化。
▲（二）血细胞形态检查
1、红细胞形态 双凹圆盘状，平均直径7.2μm（6.0~8.5μm），染色为淡红色，中央较边缘淡。
临床意义
（1）红细胞大小变化
1）正常大小：见于健康人、再障、多数溶血性贫血等。
2）小红细胞：直径<6μm，健康人偶见。染色过浅的小RBC出现较多时，提示HB合成障碍，见于缺铁性贫血或珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。
3）大红细胞：直径>10μm。常见于溶血性贫血及巨幼细胞性贫血。
4）巨红细胞：直径>15μm。常见于巨幼细胞性贫血。
5）红细胞大小不均：红细胞之间的直径相差一倍上，常见于巨幼细胞性贫血或骨髓增生异常综合征。
（2）红细胞形态改变
1）球形红细胞：直径<6μm，厚度>2.9μm，无中心浅染区，似球形，>20%有诊断价值。见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞增多的其他溶血性贫血。
2）椭圆形红细胞：椭圆形或杆形，长度至少是宽度3~4倍，>25％有诊断价值。见于遗传性椭圆细胞增多症、巨幼细胞性贫血。
3）靶形红细胞：细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区，边缘深染，形如射击靶，>20％有诊断价值。见于地中海贫血、溶贫、缺铁贫等。
4）镰形红细胞：形如镰刀状。见于异常HBS病（镰形红细胞性贫血）。
5）口形红细胞：红细胞中央苍白如鱼口呈扁平状，>10％有诊断价值。见于遗传性口形红细胞增多症、DIC及酒精中毒等。
6）棘形红细胞：细胞外周有针尖状突起，见于脾切除后，也见于酒精中毒及尿毒症。（省事记忆：啤酒尿）
7）泪滴形红细胞：形如泪滴，见于骨髓纤维化、地贫及溶贫等。
8）裂细胞：又称红细胞异形症，指RBC因机械或物理因素破碎，形状不规则，见于DIC、微血管病性溶血性贫血等。
9）缗钱状红细胞：红细胞相互串联，似缗钱状，见于骨髓瘤、巨球蛋白血症等。
（3）红细胞染色异常
1）正常色素性：见于正常人、急性失血、再障和白血病。
2）低色素性：红细胞中央淡染区扩大，常合并小细胞增多，见于缺铁性贫血、地贫，铁粒幼细胞性贫血及慢性失血性贫血。
3）高色素性红细胞：红细胞中央淡染区消失，整个RBC均染成红色，常合并大细胞，见于巨幼细胞性贫血。
4）嗜多色性红细胞：红细胞呈灰蓝色，是一种刚脱核的未成熟红细胞，反映骨髓造血旺盛，见于各种增生性贫血，尤以溶血性贫血为最多见。
（4）细胞中出现异常结构
1）嗜碱性点彩红细胞：红细胞内有褐蓝色颗粒，在骨髓增生旺盛的贫血及铅中毒时多见，常作为铅中毒的筛选指标。
2）染色质小体（Howell-Jolly小体）：红细胞内出现圆形紫红色小体，是核的残余物，见于晚幼红细胞及脾功能低下、红白血病。
3）卡波环（Cabot）：红细胞胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形，系脂蛋白变性所致。见于溶贫、巨幼贫、铅中毒等。
4）有核红细胞：除新生儿外，健康成人存在于骨髓中，外周血罕见。外周血增多见于：各种溶血性贫血、红白血病、骨髓纤维化、骨髓转移癌等。

白细胞及其形态分类 P23
▲中性粒细胞的核象变化：
(1)核左移：
（1）定义：外周血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、或出现杆状核以前更幼稚阶段粒细胞）＞5％时，称为核左移。
（2）临床意义：常见于感染，尤其是急性化脓性感染，也可见于急性的中毒、溶血、失血、白血病和类白血病反应等。
(2)核右移：
（1）定义：外周血中性粒细胞分叶在5叶以上的细胞超过3％时，称为核右移。
（2）临床意义：主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血、炎症恢复期及应用抗代谢化学药物治疗后。在疾病进展期出现核右移，则提示预后不良。
（三）网织红细胞(Ret）
（1）▲定义：是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色后构成网状结构，故称网织红细胞。
（2）Ret计数
参考区间：
显微镜法：相对计数0.5%～1% 绝对计数（24 ～84）×109／L
仪器法：0.8%～2.0%
临床意义：主要用于筛查溶血性贫血及红细胞减少性疾病，检测放化疗或骨髓移植后的骨髓造血功能变化
网织红细胞增多：提示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞可明显增高。
网织红细胞减少：提示骨髓红细胞系的增生减低，见于再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓造血功能减退。
（3）网织红细胞血红蛋白含量（CHr）
参考区间：血液分析仪法 29.0-35.0pg
临床意义：CHr是判断铁缺乏的一项早期和灵敏的指标，可用于铁缺乏普查、慢性病贫血和透析等疾病功能性铁缺乏的筛查，亦用于铁剂和EPO的疗效。
（四）△红细胞沉降率（ESR)
参考区间：男 0-15mm/h；女0-20mm/h
临床意义：缺乏诊断疾病的特异性，用于动态观察病情和疗效
1、ESR增快
1、a、生理性增快：儿童、老人、孕妇、生理期。（可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关）
1、b、病理性增快：
1、1）炎症性疾病：见于急性细菌性炎症、风湿热、结核病等。观察疾病的活动性，活动期ESR加快，稳定期恢复正常。
1、2）组织损伤及坏死：见于较大的组织损伤、手术创伤及脏器梗死后造成的组织坏死等。鉴别功能性与器质性的疾病，如急性心梗时ESR增快，与心绞痛则正常。
1、3）恶性肿瘤：恶性肿瘤ESR增快，良性的多正常。恶性肿瘤治疗有效时，ESR渐趋正常，复发或转移时可增快。
1、4）其它：见于高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症等
2、ESR减慢临床意义不大
思考：影响ESR的因素有哪些？（参考：重力作用（RBC比重大）、纤维蛋白原含量增加、RBC形态等）
第二节尿液一般检查

一．尿液的定义：尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。
二．△尿液检查的目的：
1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察
2.协助其它系统疾病的诊断
3.安全用药的监护
三．△尿标本的收集与保存:
1.尿新鲜，送检及时,清洁，容器干净，
2.防腐（甲醛、甲苯、盐酸），避开经期。不同的检验目的有不同的收集方法:
常用的尿标本：晨尿、随机尿、空腹尿;餐后2小时尿、3h尿、12h尿、24h尿、尿三杯试验。(注意：尿pH升高，有形成分破坏―化学物质经细菌或真菌降解盐类结晶析出)
一：△外观和理学参数
1. 24小时尿量
肾小球滤过率：肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球的有效滤过压
肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用
肾小球的有效滤过压：
就是指促进血浆滤过的因素和阻碍血浆滤过的因素的差值=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）
尿量：
正常：1000～2000ml/24h
多尿：超过3000ml/24h
少尿：少于400ml/24h或少于17ml/h
无尿：少于100ml/24h
▲尿量异常的临床意义
多尿原因：
水摄入过多：①尿崩症（中枢性、肾性）②溶质性利尿（糖尿病、使用利尿剂）
少尿和无尿：①肾前性：休克、心衰、脱水及其他引起有效循环血量减少性疾病
②肾性：各种肾实质病变
③肾后性：结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿障碍
2.▲气味
新鲜尿有浓氨味：慢性膀胱炎或尿潴留
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
蒜臭味：有机磷中毒
鼠臭味：苯丙酮酸尿症
其他气味：食物影响
3.△外观
外观（颜色、透明度）正常新鲜尿液：清晰透明，淡黄色。尿色受食物，药物和尿量的影响。

病理性：
1）血尿：
肉眼血尿：尿内含血量>1ml/L
镜下血尿：尿液离心后，尿沉渣镜检时RBC≥3个/HP
临床意义: 常见于肾小球肾炎、泌尿系结核、结石、肿瘤、创伤以及全身出血性疾病等。
2）血红蛋白尿：
RBC溶解破坏Hb释放入血，游离Hb大量存在，超过肾Hb阈值时，形成血红蛋白尿。尿呈浓茶色或酱油色。
隐血（+）
常见于:血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等溶血性疾病。
3）肌红蛋白尿:
肌细胞损伤，肌红蛋白释出并从尿中排出。
隐血（+）
常见于:挤压综合征、缺血性肌坏死、正常人剧烈运动后
4）脓尿和菌尿：
尿内混有脓细胞或细菌时，新鲜尿液呈现白色混浊状脓尿，或云雾状菌尿。
常见于泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎等）
5）乳糜尿和脂肪尿：
尿中混有淋巴液，呈乳白色，称为乳糜尿。常见于:丝虫病、腹腔淋巴管结核、肿瘤压迫胸导管和腹腔淋巴管等导致淋巴管破裂。
尿中出现脂肪小滴称为脂肪尿。见于:脂肪组织挤压损伤、骨折和肾病综合征等。
6）胆红素尿及尿胆原尿：
深黄色，可对黄疸类型作出鉴别诊断。
尿胆红素增加：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸等。
尿胆原增加：肝细胞性黄疸、溶血性黄疸。
尿胆原减少：阻塞性黄疸。
4.▲比密
（定义）是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比。
正常：1.015～1.025
异常：比重升高:急性肾小球肾炎、心衰、糖尿病
比重降低:大量饮水、尿崩症、肾衰等
等张尿（1.010）：肾实质严重损害的终末期
二.化学分析
1.酸碱度(pH)
检测方法：指示剂法、pH试纸、pH计及试纸条法
正常：6.0～6.5
异常：酸过高: 酸中毒、高热、服用酸性药物、痛风等
碱过高: 碱中毒、膀胱炎、尿潴留、服用碱性药物等
2. ▲尿蛋白
肾小球滤过膜由三层构成，最里层是毛细血管内皮细胞，中层为基底膜，外层为上皮细胞(也称足细胞，即肾小球囊的脏层)。
尿蛋白产生机制
1.肾小球基底膜损伤
2.肾小管重吸收功能降低
3.血浆小分子物质增加
4.肾小管分泌糖蛋白增加
正常：定性(－)，定量0-80mg/24h
蛋白尿定义：尿蛋白质定性试验呈阳性反应,或定量试验＞120mg/24h称作蛋白尿。
轻度：120-150mg/24h
病理性蛋白尿
病理性蛋白尿
重度：＞4000mg/24h
尿蛋白分类：
1、生理性蛋白尿 2、体位性蛋白尿 3、病理性蛋白尿：⑴肾小球性⑵肾小管性⑶混合性⑷组织性⑸溢出性
1、生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）：
特点：见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态，泌尿系统无器质性病变,尿内暂时出现蛋白质，程度轻，持续时间短，诱因解除后消失，多见于青少年。
体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）：
特点：多见于瘦高型青少年，卧床休息后可消失。
2.组织性蛋白尿
特点：肾组织破坏或肾小管分泌增加，如T-H糖蛋白，蛋白尿多为轻度。
临床意义：炎症、中毒时排出增多，有助于肾小管病变的定位诊断。
3.溢出性蛋白尿
特点：小球及小管均无病变，血中异常低分子量蛋白量增加，超过肾小管的重吸收能力，如免疫球蛋白轻链（本-周氏蛋白）。
临床意义：浆细胞瘤（多发性骨髓瘤），溶血性疾病等。
4.肾小球性蛋白尿
特点：肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损所致，尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主，定量常大于2g/24h。
临床意义：常见于肾小球肾炎、肾病综合征、可继发性损害肾小球的疾病（糖尿病、高血压
5.肾小管性蛋白尿
特点：肾小管病变，重吸收障碍所致，以β２-MG↑等小分子量蛋白为主。
临床意义：见于肾盂肾炎等间质性肾炎、氨基糖苷类抗菌素应用后、重金属中毒、肾移植后排斥反应。
6.混合性蛋白尿
特点：肾小球及肾小管均受损所致，为混合性分子量蛋白质。
临床意义：各种肾脏病晚期、一些可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病。
3.▲尿糖
正常：定性(－)
取决于血糖浓度、肾血流量和肾糖阈
肾糖阈值：当血糖浓度超过8.88mmol/L(160mg/dl)时，尿中糖量增加，临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值，可看作是部分肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。
临床意义：血糖过高性糖尿（血糖＞肾阈值）: 糖尿病、垂体病、甲亢、库欣综合征、胰腺癌等。
血糖正常性糖尿（肾性糖尿）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。
暂时性糖尿: 大量食糖＞肾阈值、应激状态、新生儿糖尿、妊娠性糖尿、药物性糖尿等。
其他糖尿:哺乳期--乳糖尿。
假性糖尿:维生素C,水杨酸盐等还原性物质使检测结果出现假阳性。
4.酮体
定义：为体内脂肪代谢中间产物(β-羟丁酸,乙酰乙酸,丙酮酸)的总称。
正常：定性（－）
临床意义：糖尿病性酮尿:糖尿病酮症酸中毒
非糖尿病酮尿:高热、严重呕吐、长期饥饿、妊娠剧吐。
5亚硝酸盐
检测原理基于引起尿道感染的细菌（具有硝酸盐还原酶-大肠埃希菌等）对硝酸盐的还原反应，用于尿路感染的快速筛检，阳性结果提示细菌存在，阴性结果不能排除细菌存在。
三.△有形成分分析
镜检内容：红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、结晶、微生物等
1.红细胞
正常：玻片法0～3/HP 定量检查0～5个/ul
红细胞形态:大小变化、形态异常(瘤状红细胞、环状红细胞、岛状红细胞)、血红蛋白含量变化。
1.肾小球性血尿:
RBC通过肾小球滤膜时受到挤压损伤，在小管中又受到pH和渗透压等的影响，使RBC形态致畸，多形性红细胞＞80％，
2.非肾小球性血尿:
为肾小球以下部位和泌尿通路上的毛细血管破裂出血而引起，故红细胞通常为正常的双凹圆盘形，多形性红细胞＜50％
2.白细胞及脓细胞
正常：0～5个/HP，定量检查0～10个/ul，S染色未染色
临床意义：泌尿系统感染：肾盂肾炎，肾结核，膀胱炎或尿道炎等。
3.肾小管上皮细胞
正常尿中无，一旦出现提示：肾小管病变。
成团出现见于:肾小管坏死性病变。
排斥反应时可见于:肾小管上皮细胞管型。
4.大圆上皮细胞:主要来自膀胱尿中增多或成片脱落，反映膀胱有炎症。
5.尾形上皮细胞:主要来自肾盂，尿中增多常提示肾盂肾炎。

6.复层扁平上皮细胞:在尿道炎和阴道炎时可大量出现，常呈片状脱落且伴随较多的白细胞。
3.▲管型
正常: （－）
定义：以尿蛋白为基质，在肾小管和集合管腔中形成的圆管柱体。形成管型的必要条件
基质：尿中少量白蛋白，T-H蛋白，肾小管有使尿浓缩和酸化的能力，有提供交替使用的肾单位。
尿液沉渣检查
1）管型的种类和临床意义
2）透明管型：正常人:可有0～1个/Lp
3）出现大量透明管型特别是复合性透明管型，则见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎等
颗粒管型
颗粒为肾实质病变崩解的细胞碎片或血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H糖蛋白
①粗：慢性肾小球肾炎或某种原因引起的肾小管损伤。
②细：可见于正常人尿中，大量出现则见于肾小球肾炎等肾病变。
细胞管型:细胞成分超过管型面积 1/3。
①肾小管上皮细胞管型：在各种原因所致肾小管损伤时出现，如急性肾小管坏死，肾淀粉样变性等。
②红细胞管型：肾小球肾炎、肾梗死等所致肾实质出血。血红蛋白管型多由肾单位内或管型内溶血而成。
③白细胞管型：多见于肾盂肾炎、间质性肾炎等肾实质感染性疾病。
④混合管型：同时含有上皮细胞、红细胞、白细胞及颗粒物的管型。多在肾小球肾炎、肾病综合征等时出现。在肾移植后出现上皮细胞和淋巴细胞混合性管型，提示急性排斥反应发生。
蜡样管型：提示严重肾小管变性坏死，肾小球肾炎晚期，肾功能衰竭等。
脂肪管型：可见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其它肾小管损伤疾病者。
肾衰管型：又称宽管型，常出现于慢性肾衰 -- 示预后不良。
细菌管型:见于感染性肾疾病。
类管型：多和透明管型同时出现可见于急性肾小球肾炎及肾血循环障碍者。粘液丝可见正
常尿中，特别是女性，大量出现可能为尿道受炎症或其它刺激。
结晶体：正常：无或见尿酸盐、磷酸盐类
异常：经常出现于新鲜尿并伴有较多红细胞晶体尿，在显微镜下观察到的尿含有形态各异的盐类结晶
尿液常规检验与疾病：
尿路感染：
尿常规变化：
1.尿外观、尿比重、尿蛋白±、Leu+、NIT+
2.血尿（RBC形态均一）、WBC＞5个/HP、可见白细胞和（或）上皮细胞管型
3.诊断依靠病原生物学的检查
肾小球疾病：①尿外观；②尿蛋白；③血尿（RBC形态）；④WBC；⑤管型
第三节粪便一般检验

标本采集---自然排出法
⒈ 常规标本，洁净新鲜，无杂物混入，细菌检查要求无菌容器，挑取外观异常的部位检查
无粪便者用肛门指诊
⒉ 寄生虫检查：三送三检，阿米巴滋养：30分钟送检，保温；蛲虫卵用透明薄膜拭子肛门口拭取
⒊ 隐血实验
素食3天，禁服铁剂及维C
粪便常规
一、外观和理学参数：
1.性状：粘液便：肠道炎症、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病、肿瘤等
鲜血便：痔疮、肛裂、直肠损伤、直肠息肉、结肠癌

脓性及脓血便：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌、结核（阿米巴痢疾以血为主，呈暗红色稀果酱样；菌痢以粘液为主）
米泔样便：霍乱、副霍乱
柏油样便：消化道出血，隐血实验阳性
白陶土样便：胆管阻塞
稀糊状或水样便：腹泻。小儿肠炎、伪膜性肠炎
细条样便：直肠癌
乳凝块或蛋花汤：婴儿消化不良或腹泻
2.气味：酸臭：脂肪酸分解或糖类异常发酵
鱼腥味：阿米巴痢疾
恶臭：慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血、结直肠癌溃烂或重症痢疾
3.酸碱：碱性：细菌性痢疾、血吸虫病粪便（正常PH6.9-7.2）
酸性：阿米巴痢疾
其它：粪便量、颜色、结石、寄生虫
二、显微镜检查
（1）细胞
1.白细胞：正常偶见。肠道炎症时增多。菌痢可见大量白细胞、脓细胞或吞噬细胞。过敏性肠炎、肠寄生虫可见嗜酸细胞。
2.红细胞：正常无。下消化道出血、痢疾、溃疡、结直肠癌。菌痢红细胞少于白细胞。散在，形态正常；阿米巴痢疾红细胞多，成堆，破碎。
3.巨噬细胞:菌痢、溃疡性结肠炎
4.肠粘膜上皮细胞：结肠炎、假膜性肠炎
5.肿瘤细胞:结直肠癌、直肠癌
（2）▲隐血实验（FOBT）：隐血：消化道出血少，红细胞已被破坏，肉眼和显微镜均不能证明的出血。这种肉眼镜下均不能证明的微量血液称隐血，要用化学方法检测出来，即粪便隐血试验。用于消化道出血的筛查和鉴别
原理：邻甲联苯胺法：血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均含有亚铁血红素，后者具有
过氧化物酶活性，可使过氧化物分解释放出新生态氧［O］, ［O］能使无色的邻甲联苯胺
变成蓝色。
临床意义：①各种原因引起的消化道出血，如药物致胃粘膜损伤、溃疡性结肠炎、钩虫病、胃溃疡、消化道恶性肿瘤等
②用于消化性溃疡和消化性肿瘤鉴别，消化性溃疡的FOBT呈间断性阳性，治疗后可转阴;消化性肿瘤的FOBT呈持续性升高
③FOBT假阳性：进食动物血、肉类、大量蔬菜、铁剂
假阴性：维C
（3）消化吸收功能试验
（4）胆汁成分检验（正常粪便不含胆红素）
三、有形成分分析（细胞，食物残渣，结晶，微生物和寄生虫卵）
四、临床应用
肠道感染性疾病：急慢性腹泻
诊断肠道寄生虫病
消化道肿瘤过筛试验：隐血实验
黄疸的鉴别诊断
第四节浆膜腔积液和脑脊液一般检验

一、 浆膜腔积液一般检验
根据积液性质，可分漏出液和渗出液
发生机制及病因：漏出液：
①毛细血管内静水压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
②血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良）
③淋巴回流受阻：肿瘤压迫，丝虫病
渗出液：
①感染性：如化脓性细菌，分枝杆菌
②非感染性： 1、化学性刺激（血液、胰液、胃液）
2、恶性肿瘤
3、风湿性疾病

▲漏出液和渗出液的鉴别;

漏出液                      渗出液
  病因          非炎症性                炎症性、肿瘤、理化刺激
  颜色          淡黄色                不定，可为血性、脓性
  透明度       透明或微混                      多混浊
  比重             <1.015                   >1.018
  凝固性       不易凝固                      易凝固
  粘蛋白定性    阴性                         阳性
  蛋白定量       <25 g/L                >30 g/L
  葡萄糖       与血糖相近                低于血糖水平
  细胞计数    <100*106                      >500*106

  细胞分类    以淋巴细胞为主
   以中性粒细胞或淋巴细胞为主
  细菌学             阴性                      可有致病菌
  LDH
  <200
  >200
  积液/血清TP    < 0.5                         >0.5
  积液/血清LDH  <0.6                         >0.6

临床意义：漏出液：常见于充血性右心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、粘液性水肿、上
腔静脉阻塞、缩窄性心包炎及药物过敏等。
渗出液：常见于感染性疾病（如结核性胸膜炎、细菌性肺炎）、恶性肿瘤（肺癌、
胸膜间皮瘤、淋巴瘤等）及肺栓塞等。
二、

脑脊液（CSF）
标本采集：腰椎穿刺；收集3管；第一管：细菌 第二：化学和免疫 第三：细胞计数和分类，第四：脱落细胞学（有时要有）
标本要求：无菌，立即送检
1.一般性状检查：
（1）颜色：
红色：蛛网膜下腔出血或穿刺性损伤
黄色：陈旧性出血；脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留时；黄疸；
米汤样：白（脓）细胞增多，见于各种化脓性细菌引起的脑膜炎；
绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎
褐或黑色：见于侵犯脑膜的中枢神经系统黑色素肉瘤
（2）透明度：
无色透明（病毒性脑膜炎、神经梅毒的CSF也是）
化脓性脑膜炎：乳白色浑浊细胞显著增加
结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊细胞中度增加
病毒性脑膜炎：清晰或微混细胞轻度增加
（3）凝固性：
正常24h不凝固，
结核性CSF：12-24h液面有薄膜；
化脓性CSF：1-2h出现凝块和沉淀；
蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻样
2.蛋白质检查
定性实验：潘氏球蛋白定性试验（原理：脑脊液中的球蛋白和苯酚结合形成不溶性蛋白盐下沉，产生白色浑浊或沉淀）
定量：0.20—0.45g/l（腰椎穿刺）
正常量微（血脑屏障） <血浆蛋白1% 多为清蛋白
据蛋白质含量进行鉴别诊断
化脓性脑膜炎：乳白色浑浊显著增加
结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊中度增加
病毒性脑膜炎：清晰或微混轻度增加
新型隐球菌性脑膜炎：清晰或微混轻度增加
蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻样中度增加
3.显微镜检查-细胞计数
参考值：成人：0-8*10^6
儿童：0-15*10^6
细胞计数：正常CSF无红细胞，只有少量白细胞，主要为单个核细胞，淋巴细胞和单核细胞比约为7:3
依据细胞含量进行鉴别诊断
化脓性脑膜炎：显著增加以中性粒细胞为主
结核性脑膜炎：中度增加淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞
病毒性脑膜炎：轻度增加以淋巴细胞为主
新型隐球菌性脑膜炎：中度增加以淋巴细胞为主
蛛网膜下腔梗阻：轻度增加以RBC和中性粒细胞为主
4.葡萄糖检查：
脑脊液的葡萄糖来自血糖，约血糖的60%。葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障的通透性及脑脊液中葡萄糖酵解程度有关。
参考值：2.5-4.5mmol/l
检查：降低：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、累及脑膜的肿瘤、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎等
增高：脑出血、糖尿病等。病毒性脑膜炎正常或稍高。
5.氯化物检查：
较血浆氯化物高20%左右。
参考值：120-130mmol/L
检查：严重降低：结核性脑膜炎
轻度降低：细菌性脑膜炎、大量呕吐、腹泻、脱水
正常：病毒性脑膜炎
6.酶学检查：
LDH增多：细菌性脑膜炎，脑血管病，脑肿瘤等
AST增多：脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病、颅脑外伤
CK/CK-BB增多：化脓性、结核性脑膜炎，脑血管病、肿瘤
LZM增多：结核性脑膜炎
ADA增多：结核性脑膜炎
临床意义：神经系统病变的CSF,细胞数可增多，增多的程度和细胞的种类与病变的性质有关。
中枢神经系统病毒感染、结核性或真菌性脑膜炎时，细胞数中度增加以淋巴细胞为主；
细菌感染时（化脓性脑膜炎），细胞数显著增加，以中性粒细胞为主；
脑寄生虫病时，可见较多的嗜酸性粒细胞；
脑室或蛛网膜下腔出血时，脑脊液可见多数红细胞。
第三章血液的一般检验与疾病

（一）红细胞异常
1、贫血
2、真性红细胞增多症
（二）白细胞异常
1、白血病
2、类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。白细胞大多明显升高，可有幼稚细胞，病因去除后，类白血病反应消失。
（三）血小板异常
特发性血小板减少性紫癜（ITP）：由于自身抗体与PLT结合后导致的免疫性PLT减少的疾病。
第一节红细胞疾病的相关诊断

贫血
▲定义：由多种原因引起的外周血中红细胞(RBC)计数、血红蛋白(Hb)含量或红细胞压积（HCT）低于参考区间下限的一种病理状态或综合征。
常见的贫血有急性失血，急性溶血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再障、白血病等。
贫血的诊断
一、临床诊断：病史、临床表现
二、实验诊断
诊断贫血必须考虑四个问题：
是否有贫血，贫血的程度，什么类型的贫血，贫血的原因，需要做哪些实验室检查。
1、血常规检测：主要包括RBC、Hb、Hct、WBC、PLT以及MCV、 MCH 、MCHC、RDW等参数
2．血涂片观察RBC形态:将全血涂成薄片，染色后在显微镜下观察RBC、WBC、PLT的数量、大小和形态等，可为诊断贫血提供重要的信息。
（1）大小的异常
（2）形态的异常：球形、椭圆、口形、半圆形、镰形、泪滴形、棘形等
（3）染色反应的异常：低色素性、高色素性，嗜多色性
（4）结构的异常：嗜碱性点彩、染色质小体、Cabot环、有核红细胞
3、▲网织红细胞检测：包括Ret%、 Ret绝对数、RPI、CHr。反映骨髓红细胞造血功能，在贫血的诊断和鉴别诊断中起重要作用。
4、骨髓检查：包括细胞形态学检查和骨髓组织病理学检查。
常见红细胞疾病的实验诊断
▲一、缺铁性贫血( IDA )
定义：由于机体铁的摄入不足、需求增加、吸收不良、转运障碍、丢失过多和利用障碍等原因导致体内储存铁缺乏耗尽和红细胞生成障碍所形成的一种贫血。
除诊断贫血外，还必须诊断病因。
缺铁性贫血血象
BC：典型的小细胞低色素性贫血，（小红细胞、RDW↑、MCV↓、MCH↓、MCHC↓
WBC：正常或减低
PLT：正常或增高
缺铁性贫血骨髓象
①增生明显活跃
②红系>30% ,呈浆少,色蓝,多伪足,老核幼浆。
③粒系相对减少。
④巨核系正常。
▲铁染色:外铁阴性,内铁减少 (<15%) 或缺如，是诊断IDA的直接而可靠的方法。
▲缺铁性贫血铁代谢检查
1、血清铁蛋白（SF）↓：SF含量能准确反映体内储存铁的情况，SF的减少只发生于铁缺乏症，且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断IDA敏感的方法。
2、总铁结力（TIBC）↑：
指100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量
3、转铁蛋白饱和度（TS）↓（＜15%）:
TS=血清铁/总铁结合力
4、血清铁 (SI) ↓：同TS受生理、病理因素影响较大
5、血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）↑：其浓度升高与铁缺乏一致，是反映RBC内缺铁的可靠指标。
▲三、再生障碍性贫血（AA）
定义：AA，简称再障，是由于化学、物理、生物或原因不明等因素引起的一种以骨髓造血功能衰竭为特征的贫血。
主要临床表现为贫血、感染和出血
根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。
再障的血象
①二系或三系减少,
②正细胞正色素性贫血,网织红减少。
③粒细胞减少,淋巴细胞比例相对增高。
④血小板减少。
再障骨髓象
骨髓象：是AA诊断与鉴别诊断的确诊实验
骨髓增生明显减低，粒红巨三系减低，特别是巨核细胞减少
淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和网状细胞等非造血细胞相对增多。
骨髓小粒：
细小、减少，脂肪滴明显增多。造血组织减少、非造血组织增多。
再障的骨髓活检
造血组织减少、脂肪组织替代、造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）、非造血细胞增多、间质组织水肿、出血
熟悉：
△自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
定义：由于自身产生的抗红细胞抗体而导致自身红细胞破坏过多的一种获得性溶血性贫血。
获得性溶血性贫血根据病因分为自身免疫性、同种异体免疫性和药物免疫性溶血。
AIHA根据抗体反应的血清学特征可分为温抗体型和冷抗体型。
AIHA检测项目选择
1、血象：正细胞正色素性贫血，可见多量球形红细胞和有核红细胞。网织红细胞增高。
2、溶血相关检查：能明确溶血存在，如血中游离Hb增加、尿胆原阳性、血清LDH增加等。
3、直接抗人球蛋白试验：是诊断AIHA的首选试验
4、其他血清学检查：冷凝集、热溶血试验
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷症
△定义：是指红细胞G6PD活性减低和（或）结构改变所导致的一种以溶血为特征的遗传性疾病，多由食入蚕豆、感染、药物等因素诱发发病。
△G6PD缺陷症检测项目选择
1、溶血的诊断：多有诱因，有血管内溶血共同的实验室检测特征。
2、高铁血红蛋白还原试验：还原率↓，为筛查试验，敏感性最强。
3、G6PD荧光斑点试验：是ICSH推荐的筛查方法，特异性最高。
4、G6PD活性测定：诊断试验
5、 G6PD基因检测
巨幼细胞性贫血( MA )
△定义:由于叶酸和（或）VitB12摄入减少、需求增多或利用障碍，引起血细胞DNA合成障碍，所导致的一种巨幼细胞性贫血，同时粒细胞和巨核细胞也呈巨幼变，甚至呈全血细胞减少。
△巨幼细胞性贫血血象
①以大红细胞为主,呈椭圆形巨红细胞,异形RBC增多
②WBC经常会减少,粒细胞可出现核右移
③PLT减少
△巨幼细胞性贫血骨髓象
骨髓形态学对MA的诊断起决定性作用
①增生明显活跃或活跃
②粒系可见明显巨幼样变,尤其以晚幼及杆状为甚,及过分叶现象
③红系可见明显巨幼变,幼核老浆
④巨核系可见核过分叶现象
△MA的其它实验室检查
MA的病因诊断
1、叶酸缺乏的检验：血清叶酸＜6.81nmol/L
2、维生素B12缺乏的检验：＜75pmol/L
3、放射性维生素B12吸收试验：内因子缺乏，尿中排出量减低，＜29.6pmol/L、血清内因子阻断抗体阳性应怀疑恶性贫血。该试验是恶性贫血确诊试验
第二节白细胞疾病实验诊断
一．白细胞的种类：造血干细胞（HSC），造血祖细胞（HPC），未成熟白细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞，单核-巨噬细胞，树突状细胞（DC），肥大细胞。
二．骨髓细胞形态学检查
【检测方法】骨髓涂片经瑞氏染色或瑞氏吉姆萨混合染色后显微镜镜检。
1.骨髓有核细胞增生程度分级常分为5级

骨髓增生程度	红细胞/有核细胞	常见病因
极度增生活跃	1:1	白血病，红白血症
增生明显活跃	10:1	白血病，增生性贫血
增生活跃	20:1	正常
增生减低	50:1	某些增生性贫血
增生明显减低	300:1	急性再生障碍性贫血

2、粒系细胞约占总有核细胞的40%~60%。细胞形态染色基本正常

原粒细胞	早幼粒细胞	中性中幼粒细胞	中性晚幼粒细胞	中性杆状核粒细胞	中性分叶核粒细胞	嗜酸性粒细胞	嗜碱性粒细胞
<2%	<5%	约8%	约10%	约20%	约12%	<5%	<1%

2.红系细胞约占20%左右。细胞形态染色基本正常。成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。

原红细胞	早幼红细胞	中幼红细胞	晚幼红细胞
<1%	<5%	10%	10%

3.粒红比值（M:E）粒系细胞和幼红细胞百分率之和的比值。M:E值为2~4:1
4.淋巴系细胞约占20%，主要为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞、幼淋巴细胞很少见。
5.单核细胞<4%，原、幼单核细胞少见。浆细胞<2%，原、幼浆细胞少见。
6.巨核细胞通常在1.5*3cm2骨髓涂片膜上可见7~35个，多为颗粒型和产血小板型巨核细胞。原巨核细胞、幼巨核细胞少见。
【注意事项】
（1）骨髓取材、涂片、染色良好时，才能进行骨髓象检查，否则不能准确进行形态观察；
（2）对严重的凝血因子缺陷病，如血友病等禁忌骨髓检查。骨髓穿刺应在有经验的医师指导下完成，骨髓液抽取约为0.2~0.3ml，过多易导致血液稀释；骨髓液应在采集后迅速涂片，避免凝固。
（3）对不明原因的贫血、发热，肝、脾、淋巴结肿大和骨痛等患者，为明确诊断或排除某些疾病时，常需要进行骨髓细胞学检查。
三．骨髓病理学检查
骨髓病理学检查（又称骨髓活检），能真实反映骨髓造血细胞的造血状态和纤维组织增生程度，对诊断具有重要意义。
【检测方法】一般由临床医师采集骨髓或淋巴结组织，置于合适的标本保存液中及时送检。经冰冻或石蜡包埋切片，经HE染色后显微镜检查。
【参考区间】 骨髓造血组织增生活跃，在各类网状细胞和网状纤维构成的造血组织网眼状支架中充满处于不同分化发育阶段的各类造血细胞和少量巨噬细胞，肥大细胞等基质细胞。骨髓造血组织增生低下，造血组织（红髓）和造血细胞减少，非造血组织（黄骨髓）和非造血细胞增多，有助于造血功能的判断。
【临床意义与评价】

评价	临床意义
1.较全面地衡量造血细胞增生程度以及造血组织、脂肪组织和纤维组织的容积比例。	再生障碍性贫血、骨髓增生性肿瘤
2.当纤维组织增多及骨质增生时已发生“干抽”，骨髓活检可以反映造血状况及纤维增生程度	骨髓纤维化、原因不明的髓样化生
3.协助某些血液病的诊断	MDS,毛细胞白血病，淋巴瘤累及骨髓
4.活检比涂片有助于预测疾病的预后	准确反映白血病治疗效果
5.骨髓活检可以观察重要的骨髓组织学变化	铁的储存增多及减少，炎性肉芽肿，转移瘤，骨小梁变化，血管栓塞，骨髓坏死，淀粉样变

四．常用细胞化学染色
临床常用细胞化学染色项目主要包括：
①过氧化物酶染色 ( MPO )髓系分化
②α-乙酸萘酚酯酶染色 ( NAE )α-丁酸萘酚酯酶染色单核细系
③萘酚AS-D氯乙酸酯酶（CAE）粒系细胞特有
④中性粒细胞碱性磷酸酶 ( NAP ) 成熟中性粒细胞
⑤糖原染色 ( PAS)白血病性红系细胞的鉴别
⑥铁染色 细胞外铁、细胞内铁

染色	最主要的临床意义	疾病	判断标准
过氧化物酶染色（MPO）	急粒（髓系）与急淋（淋系）的鉴别	急性非淋巴细胞(髓系）白血病的鉴别	阳性率≥3%
急性淋巴细胞白血病	阳性率＜3%
α-NAE染色(非特异性酯酶)	急单与急粒的鉴别	急性单核细胞白血病	强阳性,可被NaF所抑制
急性粒细胞白血病	弱阳性,M3为强阳性但不被NaF所抑制
AS-D酯酶染色(特异性酯酶)CAE	急粒、急单、急淋的鉴别	急性粒细胞白血病	强阳性
急性单核细胞白血病急性淋巴细胞白血病	阴性
NAP（中性粒细胞碱性磷酸酶）染色	慢粒与类白的鉴别	慢性髓系白血病	降低（阴性）
中性粒性类白血病	升高（阳性）
PAS （糖原）染色	急淋、红白血病	急性淋巴细胞白血病	中粗颗粒，背景清晰
红白血病	粗颗粒状或块状阳性
铁染色	缺铁贫与非缺铁贫、铁粒幼细胞性贫血的确诊	缺铁性贫血	细胞外铁减少（消失），铁粒幼细胞减少
非缺铁性贫血	细胞外铁增加
铁粒幼细胞性贫血	环状铁粒幼细胞>15%

五、白细胞免疫表型分析：

髓系细胞	CD13.CD14.CD15.CD32.CD33
淋巴细胞系列	CD1.CD2.CD3.CD4.CD5.CD7.CD8.CD9.CD19CD.20
巨核细胞和血小板	CD41.CD42.CD61
红细胞系列	血型糖蛋白A或B
造血干细胞	CD34+,CA90+,LIN+
淋巴细胞系	CD34+,CD19+

常见白细胞良性疾病的实验诊断
一、白细胞减少症

白细胞减少症	白细胞数＜ 3.5×109／L
中性粒细胞减少症绝对计数＜ 2.0×109／L	轻度减少≤1.5×109／L
中度减少（0.5~1.0）×109／L
重度减少＜0.5×109／L （又称粒细胞缺乏症）

二、类白血病反应(LR)
分为五种主要类型： 1）中性粒细胞型；
2）淋巴细胞型；
3）单核细胞型；
4) 嗜酸性粒细胞型；
5）红白血病型。
▲中性粒细胞的类白血病血象胞质中有中毒颗粒、空泡变性、固缩及碎裂等中毒现象。核左移甚至出现幼稚粒细胞等感染中毒性形态学表现。
三、传染性单核细胞增多症(IM,简称“传单”)
①传染性单核细胞增多症患者多有发热、肝脾肿大和咽喉肿痛等症状，主要见于儿童或青少年发病。主要由飞沫与唾液经呼吸道传播，其次经密切接触传播。病程1~4周，常有自限性，预后良好。
②WBC增高，可高达（30~50）×109/L，单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞和异型淋巴细胞）可高达60%以上。异型淋巴细胞高达白细胞总数的10%以上具有诊断意义。
③嗜异性凝集试验阳性是IM的诊断性试验。
四、造血与淋巴组织肿瘤实验诊断
一、髓系肿瘤
（1）骨髓增殖性肿瘤（MPN）。
（2）MDS的诊断分型。
（3）AML的诊断分型。
（4）前体淋巴细胞肿瘤。
（5）成熟淋巴细胞肿瘤。
▲造血与淋巴组织肿瘤实验诊断
一、慢性髓系白血病（CML）——造血干细胞的克隆性增殖性疾病
⑴临床表现：脾明显肿大和粒细胞显著增多。
⑵细胞遗传学特征： ①ph染色体,t（9；22）（q34;q11.2）
②BCR-ABL1融合基因
⑶病程：1-4年，慢性期（CP）—加速期（AP）—急变期（BP）
慢性期（CP）
1)血象：WBC显著增高，不同患者变异较大，可在（12~1000）×109/L之间。血涂片中粒系细胞百分率明显增高，以中性中幼粒细胞以下各阶段细胞为主，原粒细胞通常<2%，伴嗜碱性和（或）嗜酸性粒细胞持续增多；单核细胞<3%。
2)骨髓象：骨髓增生极度活跃，粒系细胞明显增生，以中性中幼粒细胞以下各阶段细胞为主，原粒细胞通常<5%。嗜碱性和（或）嗜酸性粒细胞常明显增多，嗜碱性粒细胞有时可高达15%以上。
3)
二．骨髓增生异常综合征（MDS）——是一组造血干细胞克隆性疾病
(1)主要表现：①外周血中一种或多种血细胞↓
②骨髓出现病态造血、无效造血和凋亡增强。
③外周血和骨髓原粒细胞↑，但原粒细胞﹤20%
(2)临床表现：贫血，感染或出血症状。
(3)MDS分类： 1) 难治性贫血（RA）
2) 难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RAS）
3) 难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）
4) 慢性粒-单核细胞白血病（CMML）
三．AML的诊断分型

M1	急性粒细胞白血病未分化型
M2	急性粒细胞白血病部分分化型	原粒细胞30%-89%，早幼粒细胞以下阶段细胞＞10%，单核细胞＜20%
M3	急性早幼粒细胞白血病（颗粒增多的早幼粒细胞白血病）	骨髓中以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类细胞≥30% NEC,胞质中有大量密集的粗大颗粒,常有成束的棒状小体(Auer小体)
M4	急性粒-单核细胞白血病	骨髓及外周血中粒系和单核系两系均增生。骨髓中原始细胞≥30%NEC，各阶段粒细胞＞20%，各阶段单核细胞＞20%
M5	急性单核细胞白血病	骨髓中原单核、幼单核及单核细胞大于等于80%（NEC）
M6	急性红白血病	骨髓中红系细胞大于50%，NEC中原始细胞大于30%
M7	急性巨核细胞白血病	骨髓中原幼巨核细胞大于等于30%。

四：前体淋巴细胞肿瘤
(一).B原淋巴细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL,NOS）
(1) 当肿瘤细胞浸润骨髓和外周血，骨髓中原淋巴细胞>25%时，称为B-急性原淋巴细胞白血（B-ALL）
(2) 当肿瘤损害仅涉及淋巴结或节外组织，或者骨髓和外周血仅有少量原淋巴细胞时，称为B-淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL）
细胞化学染色:MPO→阴性;PAS块状或粗颗粒状阳性
(二).T-原淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）
⑴T-急性原淋巴细胞白血病：骨髓和外周血———原淋巴细胞〉25%
⑵T-淋巴母细胞淋巴瘤：肿瘤损害仅涉及淋巴结或结外组织，或者骨髓和外周血仅少量原淋巴细胞
五、成熟淋巴细胞肿瘤
(1)B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLLS）
B-慢性淋巴细胞白血病：外周血CLL表型的单克隆性淋巴细胞≥5×109／L;骨髓和外周血淋巴细胞>50%，可达80%-90%，破碎细胞多见，幼淋细胞<2%
(2)浆细胞骨髓瘤(PCM)——也称为多发性骨髓瘤（MM）多发于中老年患者
①浆细胞异常增生
②血清蛋白电泳有M带称M蛋白。
③本-周蛋白尿（轻链尿）
临床表现：
骨痛、病理性骨折和高钙血症、反复感染、贫血、血小板减少等，患者常可见皮肤粘膜甚至组织器官出血。血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合征、肾功能损害等症状。
血象：
①RBC 、HGB均↓；血小板数可减低，也可见正常者。
②红细胞緡钱状排列
③WBC正常或轻度增高，也可见减低者。血片可见骨髓瘤细胞﹤5%
④骨髓瘤细胞﹥20%或﹥2.0 ×109／L即浆细胞白血病
骨髓象：
①骨髓瘤细胞的数目不等，一般﹥10%，高可达70%-90%或更高
②骨髓增生活跃或明显活跃
③IgA型骨髓瘤时，瘤细胞称为“火焰细胞”
▲PCM必须经过骨髓检查才可作出诊断。由于骨髓瘤细胞常呈灶性分布，有时某一部位穿刺结果不足以说明问题，有时需多次、多部位穿刺检查才可诊断。
第五章出血性与血栓性疾病实验诊断

一、△出血病和血栓病
1、概念：
出血病：以自发性出血、轻度损伤后过度出血或出血难止为主要临床表现的一类疾病。
血栓病：由于心血管内自发性血栓形成而导致机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血的一类疾病。
2、分类：
出血病：根据血管壁异常，血小板异常，凝血因子异常，循环抗凝物质增多，纤溶活性亢进，复合性因素进行分类，
血栓病分为：
遗传性/先天性
获得性/继发性：动脉血栓，静脉血栓，动静脉血栓，DIC，心脏内/瓣膜血栓
3、实验诊断：
出血病：出血病的实验诊断遵循的原则：①结合病史、家族史、临床表现有目的地选择②从常用、简便试验开始③对部分已认识较深入的疾病进行全面检查，最终得出准确诊断④多次、定期复查
血栓病：注意遗传性与获得性缺陷的鉴别；检测时考虑妊娠和药物的影响；获得性血栓病常伴一项或多项危险因素。
4、临床特征：
出血病：①初期止血缺陷：皮肤及黏膜出血②凝血因子缺陷：迟缓性再发的渗血与深部组织血肿的形成（如：血友病慢性出血导致关节肿）
血栓病：①静脉血栓的形成：下肢深静脉血栓最为多见②动脉血栓形成增多：冠状动脉③毛细血管血栓形成：DIC
二、▲一期止血缺陷筛检试验[掌握]
1、出血时间（BT）
原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。
参考区间：4.8-9.0分钟，超过9分钟为异常。
应用：1)血管壁通透性和脆性的变化2)血小板质和量3）血栓烷A2（TXA2）与前列环素（PGI2）平衡关系。
【临床意义】：BT延长：①血小板减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜；
②血小板功能异常：血小板无力症，巨血小板综合征
③血浆凝血因子缺乏:血管性血友病（vWD）、DIC
④血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症
⑤药物应用：抗血小板药物（阿司匹林）、抗凝药物（肝素）溶栓药
2、血小板计数
参考值：(125-350)*109/L
临床意义：①血小板减少
②血小板增多：见于真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等。
3、血小板功能试验
血小板聚集试验（PAgT）
原理：体外诱导剂如花生四烯酸（AA）、腺苷二磷酸（ADP）、凝血酶、肾上腺素、内毒素、病毒可引起血小板聚集。
【临床意义】：
①血栓前状态和血栓病：PAgT增高：聚集功能增强
②血小板AA代谢缺陷症：PAgT减低：聚集功能减低
③药物影响④血小板无力症⑤巨血小板综合征⑥肝硬化、异常球蛋白血症等
4、血管内皮细胞功能试验
血浆vWF抗原（vWF：Ag）:
【临床意义】：
减低:vWD；增高：血栓病。
评价：①怀疑血友病时，必须排除vWF的缺陷②vWF是一种急性时相蛋白，在一些急性时相反应时，血浆vWF：Ag常增加
二、▲二期止血缺陷筛检试验[掌握]
1、 凝血酶原时间（PT）
PT是外源性凝血途径较为灵敏和最常用的筛查试验。
原理：在被检血浆中加入二价钙离子和组织凝血活酶，血浆发生凝固的时间称为PT。
参考区间：11-13s，与对照血浆比较大于3s以上有意义。（报告方式：①PT(秒) ②比值(PTR) ③国际正常化比值(INR)=PTRISI）
【临床意义】：（1）PT增高：见于①先天性凝血因子I、II、Ⅴ、Ⅶ、X缺乏②获得性凝
血因子缺乏
（2）PT减低：见于血液高凝状态，如DIC期。
（3）INR是口服抗凝剂（如华法令）的首选监测指标。INR的参考区间以2.0-3.0（国人以1.8-2.5）为宜。
2、 活化部分凝血活酶时间(APTT)
APPT是内源性凝血途径较为灵敏和最常用的筛查试验。
原理：受检血浆+部分凝血活酶磷脂悬液+Ca2+，血浆凝固所需时间。
参考区间：一般为26-36s（仪器法），与对照血浆比较大于10s以上有意义，使用不同APTT试剂的参考区间可有显著差异。
【临床意义】：（1）APTT增高：①血友病②多种凝血因子缺乏③循环抗凝物质增多。
（2）APTT也是监测普通肝素（uFH）和筛查狼疮抗凝物的常用试验。
3、 血浆纤维蛋白原定量
原理：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原（FIB）转变为纤维蛋白，通过血
浆凝固的速率可以计算出血浆FIB的浓度。
【临床意义】：①增高：见于各种疾病，如糖尿病，急性心肌梗塞等
②减低：见于DIC等
四、▲纤溶活性亢进筛选试验
1、凝血酶时间（TT）
原理：受检血浆+标准化凝血酶溶液，在凝血酶作用下，使血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血浆凝固所需时间
【临床意义】：TT延长：①当纤维蛋白原明显减少或有结构异常②血循环中有抗凝血酶物质，如纤维蛋白降解产物（FDP）和肝素或肝素样物质增高
TT纠正试验（甲苯胺蓝纠正试验）
√原理：甲苯胺蓝可中和肝素的抗凝作用。当凝血酶时间（TT）延长，可在受检血浆中加入甲苯胺蓝，若延长的凝血酶时间显著缩短或恢复正常，则表示有肝素或类肝素增多，否则认为有其他抗凝血酶类物质的存在。
√结果：在TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT明显缩短，两者相差超过5S，提示受检血浆中有肝素或类肝素增多；如果TT不因加入甲苯胺蓝而缩短，提示TT延长不是由于肝素类物质所致。
√临床意义：受检血浆中可能有类肝素物质的增多。
2、血浆单个凝血因子促凝血活性检测P102-103
内源凝血因子：FⅧ：减少，见于血友病A；FⅨ：减少，见于血友病B；FⅪ：减少，见于FⅪ缺乏
外源凝血因子：FII、V、X促凝活性检测：增高：血栓前状态和血栓病；减低：先天性FII、V、X缺乏；获得性：肝病、DIC
3、血栓形成的常用检测
血浆蛋白C和蛋白S检测P105
原理：全自动血凝仪仪器检测。
【临床意义】：减低，见于先天性或获得性PC、PS缺陷症，获得性PC、PS缺陷症见于DIC、肝病
4、狼疮抗凝物质（LAC）测定
原理：LAC与磷脂蛋白复合物干扰了血栓调节蛋白（TM）与凝血酶结合，抑制PC系统活化，使血液高凝状态。
【临床意义】：阳性见于狼疮抗凝物质存在的患者，如自身免疫性疾病（SLE），自发性流产等
第二节
四、纤维蛋白溶解功能试验
▲（一）血浆纤维蛋白（原）产物检测（FDP检测）
血浆中FDP增加是体内纤溶亢进的标志之一
检测方法：胶乳凝集试验。
【临床意义】：血浆FDP>20mg/L增高，是DIC的诊断试验之一。
应用：原发性纤溶症，DIC，深静脉血栓，恶性肿瘤、外科手术、外伤。
▲（二）血浆D-二聚体检测 DD检测
DD是体内活动性血栓形成和继发性纤溶亢进的分子标记物
检测方法：胶乳凝集试验。
【临床意义】：排除静脉血栓性疾病
原发性纤溶（无血栓形成，纤溶酶降解纤维蛋白原）：FDP增高，DD一般不增高。
继发性纤溶（有微血栓形成，纤溶酶降解纤维蛋白）：FDP和 DD显著增高。
一般而言：
FDP阳性——原发性纤溶
D-二聚体阳性——继发性纤溶
▲（三）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（纤溶活性异常的检测） 3P试验
原理：血浆中存在可溶性纤维蛋白单体（sFM）与纤维蛋白降解产物(FDP)的复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见纤维状物(3P阳性)。
【临床意义】：阳性，见于DIC的早、中期。本实验是原发性纤溶和继发性纤溶的鉴别试验之一，前者多呈阴性，后者多呈阳性。
第三节 常见出血病与血栓病的实验诊断
一、出血病常用出血性疾病实验诊断
▲（一）一期止血缺陷的选择
一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。
筛选试验：
1、血小板计数（PC）
2、出血时间（BT）
1)出血时间(BT)和血小板(PLT)都正常：除正常人外，多是由于血管壁通透性和脆性增大，临床上常见于过敏性紫癜等。
2)BT增高，PLT减低：多由于血小板减少所致的血小板减少性紫癜（即血小板减少症），临床上多见于原发性或继发性血小板减少性紫癜。
3）BT增高，PLT增高：多见于血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上见于原发性或继发性血小板增多症。
4）BT增高，PLT正常：多由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，见于血小板无力症，血管性血友病（vWD）等。‘
▲（二）二期止血缺陷的选择
二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致出血性疾病。
筛选试验：活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间（PT）
1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性或获得性因子XⅢ缺乏症状。
2）APTT延长，PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A，血友病B，体内抗凝物质增多，DIC等。
3）APTT延长，PT延长：多是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子X，V，凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。
4）APTT正常，PT延长：多是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性因子Ⅶ缺乏症。
△（三）纤溶活性亢进出血
纤溶活性亢进性出血是指纤维蛋白（原）被降解所引起的出血。可选用FDP和D-D作为筛选实验，大致有下列四种情况：
1. FDP和D-D均正常：临床的出血症状可能与原发性或继发性纤溶症无关。
2. FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多数属于FDP的假阳性，见于肝病、手术后大出血、重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿因子阳性、抗Rh(D)抗体存在等。
3. FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。实际上这种情况多数属于FDP的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。
4. FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。
△出血性疾病：
原发免疫性血小板减少症
血管性血友病
血友病
肝脏疾病
血小板无力症
二、血栓病
△（一）常用血栓性疾病实验诊断
筛查试验:
APTT 延长见于狼疮抗凝物、FⅫ缺陷
TT 延长见于异常纤维蛋白血症
D-二聚体增高见于活动性血栓形成（PC、PS缺陷）
△（二）血栓性疾病
易栓症
获得性血栓性疾病：抗磷脂综合征、DVT和PE、DIC
易栓症: 抗凝蛋白缺陷
凝血因子缺陷：FV leiden FII G20210A
纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症
代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症
凝血因子水平升高
抗磷脂综合征：
抗磷脂抗体、动静脉血栓形成和病态妊娠为特点的自身免疫性疾病。
抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物质、抗β2-糖蛋白I抗体
▲ DIC
1、血小板计数(PLT)进行性下降<100X109／L(血友病，肝病<50X109/L)血栓烷B2增高，PF4增高）
2、血浆纤维蛋白原<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L或>4g/L进行性下降）
3、3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L增高，D-二聚体增高
4、PT延长3秒以上(肝病>5秒)，APTT延长或缩短10秒以上
三、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验选择
△（一）抗血小板治疗
阿司匹林、氯吡格雷作为血小板功能抑制剂。
1.血小板聚集试验
2.血小板功能分析仪作为监测指标
△二）抗凝血治疗
1、普通肝素（uFH）的监测
uFH 首选APTT作为监测试验.
uFH大剂量使用，用活化的凝血时间（ACT）
2、低分子量肝素(LMWH)的监测：
LMWH可选用抗因子Ⅹa（AFⅩa）抑制试验。无论应用uFH或LMWH，均需血小板计数。
3、口服抗凝剂的监测：
华法林较为常用应用PT的国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的监测试验，中国人的INR维持在2.0-3.0之间为宜。
△（三）溶栓治疗的监测
选用纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）、和纤维蛋白（原）降解产物复合物（FDP）作为出血监测的实验室指标。
了解：正常止血与凝血机制，凝血因子异常的检测，血栓形成的常用检测方法及意义，病理性抗凝物质诊断试验。
第七章糖代谢紊乱及代谢性疾病的实验诊断

血糖浓度的调节:
机体存在一套高效的调节机制控制血糖的来源与去路，以维持血糖浓度的相对恒定。
调节血糖的激素和体液调节因子种类
降血糖：胰岛素、生长抑素、胰岛素样生长因子、葡萄糖转运因子。
升血糖: 1.胰高血糖素：促肝糖原分解及糖异生
2.皮质醇：促糖异生及蛋白质、脂肪分解
3.肾上腺素：促肝糖原、肌糖原分解
4.生长激素：促糖异生及脂肪分解
5. 甲状腺素：促糖原分解
糖代谢紊乱:是糖类物质及相关的酶、受体和基因突变所致代谢障碍的综合表现。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二、糖代谢紊乱的常用实验室检测
1.▲葡萄糖检测
检测：血液中的葡萄糖，其它体液中的葡萄糖
血液中的葡萄糖（血糖）一般测定空腹血糖（FPG）。
FPG:指在隔夜空腹（至少8-10h未进任何食物，饮水除外），早餐前采的血所测定的血糖值。
检测方法：葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法
FPG参考范围：成人：4.1-5.6 mmol/L
>60岁：4.6-6.4 mmol/L
>90 岁：4.2-6.7 mmol/L
血糖检测的影响因素：
标本收集与储存、标本种类、年龄段差异、测定方法、POCT（即时检测）
临床意义：
FPG检测是诊断糖尿病的重要依据,也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。
FPG<3.9 mmol/L时称为血糖减低
FPG>7.0mmol/L时称为高血糖症
FPG7.0~8.4 mmol/L为轻度增高
FPG8.4~10.1mmol/L为中度增高
FPG>10.1mmol/L为重度增高
当FPG超过肾糖阈(9 mmol/L)时尿糖即可呈阳性。
FPG增高原因：
(1)生理性增高:餐后1-2h、高糖饮食、情绪激动等。
(2)病理性增高：①各型糖尿病;
②内分泌疾病：拮抗胰岛素的激素分泌增加
③应激性高血糖：脑卒中、心梗等
④药物影响：服用大量激素等
⑤肝源性餐后高血糖：肝糖原转化障碍
⑥胰腺疾病：胰腺炎、胰切除术后等
⑦其他：如妊娠呕吐、脱水、缺氧、窒息、麻醉等。
FPG减低原因：
(1)生理性减低：饥饿、长期剧烈运动等。
(2)病理性减低：
①胰岛素分泌过多：胰岛β细胞增生或肿瘤，胰岛素瘤，口服降血糖药;
②对抗胰岛素的激素分泌不足：肾上腺皮质激素、生长激素缺乏如侏儒症;
③肝糖原贮存缺乏:重型肝炎、肝硬化、肝癌等严重肝病;
④低血糖症:如肾上腺皮质功能减退;
⑤其他:如长期营养不良、长时间不能进食的疾病、急性酒精中毒等。
2.▲口服葡萄糖耐量试验
a.原理：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加,促使大量葡萄糖被合成肝糖原贮存,使血糖在短时间内降至空腹水平。
耐糖异常 / 糖耐量减退(IGT):当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高(可明显升高或升高不明显)，且在短时间内不能降至空腹水平(或原来水平)。
糖耐量试验(GTT):口服或注射一定量葡萄糖后,间隔一定时间测定血糖水平。
GTT的分类：1.静脉葡萄糖耐量试验(IGTT) 2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
口服葡萄糖吸收不良可导致糖耐量曲线平坦，为排除影响葡萄糖吸收的因素，对某些不能承受大剂量口服葡萄糖或胃切除后的患者，应进行IGTT。
b.检测方法：实验前3天，受试者每日食物中糖含量不低于150g，且维持正常活动，影响试验的药物应在3天前停用；一般将葡萄糖溶解在300ml水中，试验前空腹10-16小时，首先测定空腹血糖，之后将葡萄糖溶液于5分钟口服。每隔30分钟抽取血液测定血浆葡萄糖，共5次，以时间为横坐标，血糖浓度为纵座标可绘制OGTT曲线。
推荐葡萄糖负载量为75g，妊娠妇女100g，儿童1.75g/kg，总量不超过75g
OGTT参考值：(1)成人FPG ≤ 5.6mmol/L
(2)0.5h-1h,血糖达高峰
为7.8-9.0mmol/L,峰值<11.1mmol/L
(3)2h血糖≤7.8mmol/L
(4)3h血糖恢复至空腹水平
OGTT的临床意义：
a.诊断糖尿病（WHO1999年标准）：(1)FPG≥7.0mmol/L (2) 2hPG≥11.1mmol/L (3)具有临床症状,随机血糖≥11.1mmol/L。满足以上条件的任意一条即可诊断糖尿病。
b.判断糖尿病前期

正常	空腹血糖受损(IFG)	糖耐量减退（IGT）	糖尿病
FPG	4.1-5.6 mmol/L	5.6-7.0mmol/L	<7.0mmol/L	≥7.0mmol/L
2h PG	<7.8mmol/L	<7.8mmol/L	7.8-11.1mmol/L	≥11.1mmol/L
提示	/	患者体内存在着基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。	约1/3能恢复正常,1/3仍为IGT,1/3最终转为糖尿病	随机血糖≥11.1mmol/L。满足以上条件的任意一条即可诊断糖尿病

OGTT的评价：采用FPG诊断糖尿病会遗漏大约30-40%的患者；比FPG敏感，主要用于诊断诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病，是糖尿病诊断的重要依据之一。
3. ▲糖化蛋白测定
原理：糖化蛋白是糖类物质通过非酶促作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上形成的糖基化产物。
分类:1）糖化血红蛋白(GHb)测；2)果糖胺测定。
1）糖化血红蛋白测定:
定义：HbA1c及其他血红蛋白糖基化产物合称为总糖化血红蛋白（GHb）其中HbA1c占GHb大部分,因此直接反映了机体内血糖的水平。
原理：成人Hb包括HbA(97%)、 HbA2(2.5%)和HbF(0.5%),
特点：由于糖化过程非常缓慢,GHb一旦生成不再解离,其浓度与该时期内血糖的平均浓度有关,不受每天血糖波动的影响,也不受食物和运动的影响,因此, GHb反映的是过去6-8周的平均血糖浓度,可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室依据。
参考区间：GHb（占总Hb）5.0%-8.0%；HbA1c（占总Hb）4.0%-5.6%
临床意义:
①糖尿病长期监测指标：可反映检测前6-8周的平均血糖水平,糖尿病控制不佳时,GHb和HbA1c较正常升高2倍以上。
②鉴别糖尿病性高血糖和应激性高血糖,前者GHb 多升高,后者正常。
③糖尿病诊断：美国糖尿病协会2010年将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断的新标准。
④由于糖化血红蛋白的形成与红细胞寿命有关，溶血、大量失血等影响红细胞寿命的疾病可使GHb检测结果偏低。
2）果糖胺测定：
原理：除了血红蛋白,葡萄糖也可通过非酶促糖基化反应与其它蛋白结合形成酮胺,又称为果糖胺。测定果糖胺主要是测定糖化白蛋白,由于白蛋白的合成比血红蛋白快,所以果糖胺的浓度反映的是近2-3周血糖的情况。
临床意义：果糖胺不受血糖近期波动的影响,可反映患者过去2-3周内平均血糖水平（短期水平）,是糖尿病诊断和近期控制水平的一台检测指标。
评价
①应与GHb结合使用。
②当溶血性疾病或其它因素导致红细胞寿命缩短时，果糖胺的测定价值大于GHb。
③影响白蛋白浓度与半衰期的疾病（如肾病综合征、肝硬化、异常蛋白血症或急性时相反应之后的患者）不宜采用果糖胺作为血糖控制的监测指标。
4.△血糖调节物检测（熟悉）
原理：胰岛分泌胰高血糖素、胰岛素、生长抑素等激素。
胰岛素由胰岛β细胞合成,先合成无活性的胰岛素原,储存在分泌腺中,经活化后,胰岛素原分裂为胰岛素和C-肽,释放入血,同时一小部分胰岛素原也会直接进入血液,因此血液中胰岛素、C-肽和胰岛素原按一定比例存在。
1）胰岛素检测和胰岛素释放试验
原理：正常机体中血清胰岛素的分泌受血糖浓度的调控，血糖升高可以刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其高峰与血糖高峰一致。
①葡萄糖激发的胰岛素释放试验：在进行OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后0.5h、1h、1.5h、2h检测血清胰岛素浓度的变化，称之。
参考区间：(1)空腹胰岛素：5-20mU/L(RIA)。
(2)胰岛素释放试验：口服葡萄糖后1h胰岛素达高
峰，为空腹胰岛素的5-10倍；2h后开始下降,3h后
回复到空腹水平。
空腹胰岛素的临床意义：升高：常见于较肥胖的早、中期2型糖尿病患者；胰岛β细胞瘤、
自身免疫征、脑垂体功能减退、甲状腺功能减退等。
降低：常见于1型糖尿病及晚期2型糖尿病患者；胰腺炎、胰腺
外伤等患者。
②胰岛素释放试验的临床意义：主要用于糖尿病的分型诊断及低血糖症的鉴别诊断。
（1）胰岛素释放曲线低平：常见于1型糖尿病。
表现为空腹胰岛素水平降低，服糖后胰岛素分泌不增加或增加甚微，胰岛素/血糖也明显降低。
（2）延迟胰岛素释放曲线：常见于2型糖尿病。
表现为空腹胰岛素水平可正常、升高或降低，服糖后胰岛素释放缓慢，分泌高峰和血糖高峰不平行，可延迟至2-3小时出现，因此有些2型糖尿病患者可表现为餐后低血糖症。
（3）胰岛素高水平曲线：常见于胰岛β细胞瘤。
2）C-肽测定
原理：C-肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物。
临床意义：C-肽反映胰岛β细胞功能，测定意义与胰岛素相同；但C-肽不在肝脏灭活、仅在肾脏降解和代谢，且C-肽与胰岛素无免疫交叉性,检测C-肽不受注射胰岛素的影响，有助于鉴别注射胰岛素患者发生低血糖的原因，能更好地评价胰岛β细胞的合成、分泌功能。
3）胰岛素原测定
原理：胰岛素原是胰岛素在腺体内的储存方式，测定胰岛素原有利于判断胰岛素水平。
特点：胰岛素原仅少量释放入血，其生物活性仅为胰岛素的10%；胰岛素原的半衰期比胰岛素长2~3倍，在禁食后其血浆浓度可达胰岛素的10%-15%。
临床意义：升高见于：(1) 大部分胰岛β细胞瘤患者胰岛素原、胰岛素、C-肽升高,部分患
者只有胰岛素原升高。
(2) 罕见的家族性高胰岛素原血症。
(3) 2型糖尿病。
(4) 妊娠期糖尿病、慢性肾衰、肝硬化、甲亢。
④胰高血糖素测定
原理：胰高血糖素是由胰岛a细胞分泌的胰高血糖素原转化而来的,诱发胰高血糖素释放的典型因素是低血糖以及由应激
引起的交感神经兴奋。
临床意义：升高：胰岛a细胞瘤、糖尿病使用肾上腺皮质激素和生长激素等。
降低：慢性胰腺炎、肥胖。
⑤△乳酸和丙酮酸检测
1）乳酸检测
原理：乳酸是糖代谢的中间产物,增多是组织严重缺氧时,糖分解代谢中丙酮酸无氧酵解途径生成乳酸作用加强所致。
临床意义：高乳酸血症：糖尿病乳酸酸中毒；休克的不可逆期、心肺功能失代偿期等。
脑脊液乳酸增多：脑血管意外、颅内出血、细菌性脑膜炎、癫痫等中枢神经系统疾病。
2）丙酮酸检测
原理：丙酮酸是糖代谢的中间产物,当缺氧时,糖分解代谢以无氧酵解为主,丙酮酸含量增加。
临床意义：升高：维生素B1缺乏症者；糖尿病、充血性心力衰竭、严重腹泻、严重感染和肝病；也可见血丙酮酸升高并伴有高乳酸血症。
⑥酮体测定
原理：酮体是乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮三者的总称，是脂肪酸分解过程中的产物。糖代谢障碍时,脂肪分解代谢加强,酮体生成增多,超过肝脏组织利用速度时,形成酮血症；过多的酮体从尿中排出，形成酮尿症。
1）尿酮体测定
临床意义：尿酮体阳性，提示可能为糖尿病酮症酸中毒，但此法检测的是乙酰乙酸、丙酮，当酸中毒明显时，酮体组成中以β-羟丁酸为主，故阴性不能排除酮症。
2）血β-羟丁酸测定
原理：严重糖尿病时，大量的NADH存在，促进β-羟丁酸的生成。
临床意义：升高见于糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、妊娠毒血症、营养不良等。
⑦胰岛相关自身抗体检测（熟悉）
原理：1型糖尿病主要是因为胰岛β细胞的自身免疫顺海导致胰岛素分泌绝对不足引起，多数患者体内存在自身抗体。
种类：
(1)胰岛素自身抗体(IAA):胰岛素作为抗原
(2)胰岛细胞自身抗体(ICA)：胰岛细胞损伤时产生的多克隆混合型抗体。
(3)谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)：将谷氨酸转化为抑制性神经递质γ-氨基丁酸的转化酶。
(4)胰岛瘤相关抗原-2 自身抗体(IA-2A)：胰岛细胞自身抗原。
临床意义：主要存在于I型糖尿病,IAA最早出现，但随着病情发展会逐渐下降，而ICA、 GADA、 IA-2A会逐渐增加；一般检测ICA或GADA/IA-2A。
三、糖代谢紊乱实验诊断
1.▲ 糖尿病（DM）
定义:糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用低下而引起的慢性代谢紊乱性疾病。
发病机制: 1、胰腺β细胞的自身免疫性损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2、机体对胰岛素的作用产生抵抗
典型症状：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻
分类:1型糖尿病;2型糖尿病;特殊类型的糖尿病;妊娠期糖尿病
（1）糖尿病的早期筛查：(1)血糖和OGTT(2)胰岛相关自身抗体(3)胰岛素释放试验(4)基因标志物（如HLA的某些基因型）。

（2）糖尿病的实验诊断标准：
1)FPG≥7.0mmol/L；2)2h PG ≥ 11.1mmol/L；3)具有典型临床症状，随机血糖≥11.1mmol/L。
满足以上条件的任意一条即可诊断糖尿病。
美国糖尿病协会2010年的标准：在WHO1999年标准的基础上，新增加了HbA1c≥6.5%。
（3）糖尿病急性并发症（了解）
1）糖尿病酮症酸中毒(DKA)：胰岛素拮抗激素增高与脂肪分解加速为主要病因；
见于大约20%以上新诊断的1型和少量2型糖尿病；
具有典型的高血糖、酮症、代谢性酸中毒“三联症”；
表现为血酮体>5mmol/L
2）非酮症高渗性糖尿病昏迷(NHDC)：胰岛素相对不足与液体摄入不足为主要病因；
多见于60岁以上老年（2型）糖尿病；
表现为严重的高血糖、高血钠、高血渗透压、失水和
意识障碍，但一般尿酮体、血酮体正常。
3）糖尿病乳酸酸中毒：由于各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多或肝脏病变导致乳酸利
用减少，血液乳酸明显升高；
2.△低血糖症的实验室诊断
定义：指血糖浓度低于空腹血糖参考水平下限，同时伴有相应的临床症状和体征。
指标：成人：FBG<2.5mmol/L；老年人：FBG<3.0mmol/L
检测项目选择：
(1) FPG：连续3次测定小于2.5mmol/L,即可诊断为低血糖
(2) 延长空腹时间血糖测定
(3) 禁食+运动试验
(4) 5小时OGTT试验
(5) 血胰岛素测定
(6) 血C-肽水平测定
(7) 胰岛细胞相关抗体测定
(8) 血酮体水平测定
(9) 其他：有关内分泌激素及肿瘤的免疫学诊断
d.低血糖症的几种常见类型
（1）新生儿与婴儿低血糖症:婴儿低血糖症多与遗传代谢异常、酮性低血糖有关
（2）成人空腹低血糖症:72h禁食试验，低血糖+症状出现
（3）餐后低血糖症:5小时OGTT试验，较少见
（4）糖尿病性低血糖症:药物治疗期间发生，常见于1型DM患者。
第八章心血管类疾病的实验诊断

1、▲ 总胆固醇（TC）测定的临床意义：主要作为心血管高危险因素的评估和降脂治疗效果的检测，动脉粥样硬化的危险因子。TC除受病理因素影响外，还受饮食性质、体力劳动、环境因素、性别和年龄的影响。
增高：见于①甲减、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症②糖尿病③肾病综合征、胆总管阻塞、妊娠等。④女性绝经期。
降低：见于①严重的肝脏疾病②严重贫血如再障、溶贫、缺铁贫等。③甲亢或营养不良。④新生儿期。
（1）中青年女性TC低于男性，但绝经后TC明显上升，高于同年龄组男性；
（2）新生儿TC很低，哺乳后很快接近成人水平；随年龄增长TC水平有增高趋势，70岁后下降。
（3）长期高CHO、高饱和脂肪酸摄入可致TC增高。
（4）脂蛋白代谢相关酶、受体基因突变可致TC显著增高。
2、▲ 甘油三酯（TG）测定的临床意义：高TG伴有高TC、高LDL-C、低HDL-C及其他冠心病危险因子对动脉粥样硬化和冠心病的诊断更有价值，糖尿病的独立危险因子。(联想HCY为心血管疾病的独立危险因子) TG重度升高协助诊断急性胰腺炎。
增高见于①冠状动脉粥样硬化症②原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病脂肪肝、肾病综合征③高脂饮食、酗酒、妊娠等。④急性胰腺炎。
降低见于严重的肝脏疾病、甲亢、肾上腺功能减退、晚期肿瘤等。
3、▲ 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定的临床意义：（1）HDL与TC呈负相关,也与冠心病的发病呈负相关,HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。
（2）生理影响因素 (1)年龄和性别:儿童期男女HDL-C水平相同;青春期男性开始下降,至18~19岁达最低点,以后男性低于女性,女性绝经后与男性接近(2)种族(3)饮食(4)肥胖(5)饮酒与吸烟:饮酒HDL升高,吸烟下降(6)足量运动使HDL升高(7)药物(8)疾病（HDL<1.29mmol/L是诊断代谢综合征的指标)
4、▲ 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定的临床意义：（1）生理影响因素：LDL随年龄增加而升高，中青年男性高于女性，老年前期与老年期女性高于男性。
（2）病理性升高：LDL水平增高与心脑血管疾病的发病呈正相关,因此,LDL可用于判断发生心脑血管疾病的危险性; 家族性高胆固醇血症、IIa型高脂蛋白血症患者LDL水平增高
5、▲ 载脂蛋白AⅠ测定的临床意义：载脂蛋白A1是诊断冠心病的一种较敏感指标，其血清水平与冠心病发病率呈负相关。
6、▲ 载脂蛋白B测定的临床意义：血清载脂蛋白B水平升高与动脉粥样硬化、冠心病发病率呈正相关。
7、▲ 脂蛋白(a)测定的临床意义：（1）LP(a)水平生理性高低主要受遗传因素影响;
（2）病理性增高与动脉粥样硬化疾病的发生有密切关系,可见于缺血性心、脑血管疾病；心梗、手术和急性炎症；肾病综合征和尿毒症；除肝癌外的恶性肿瘤。
（3）病理性降低见于肝脏疾病。
8、代谢综合征(MS):是一组相互联系的、以脂质代谢紊乱和糖代谢紊乱为主的代谢紊乱的组合，并经常同时出现于同一台体，故命名为代谢综合征。
熟悉：
1、△ 血脂：血浆脂质包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）等。血脂以脂蛋白和乳糜微粒的形式存在于血液中，参与多种代谢性疾病的发生与进程。
2、△ 脂蛋白（LP）：脂质与蛋白质(载脂蛋白apo)结合的复合物，一般以不溶于水的TG和CE为核心，表面覆盖有少量蛋白质和极性的PL、FFA。
根据超速离心法将LP分为四大类：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。
3、△ 载脂蛋白（Apo）：是构成稳定LP的结构，修饰并影响LP代谢相关酶的活性，同时作为脂蛋白受体（LPR）的配体，参与LP与细胞表面受体的结合代谢过程。
4、△ 原发性脂蛋白代谢紊乱症的分类：家族性高甘油三酯血症、家族性高胆固醇血症、高HDL_C血症、APOCII缺陷症、APOE异常症、乳糜微粒潴留性疾病和其他（包括家族性CETP缺陷症、ACAT缺陷症、高α脂蛋白血症、高LP（a）血症等）。
5、△ 动脉粥样硬化（AS）的特点和危险因素：特点:AS是指动脉壁内膜下发生脂质沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的慢性血管炎症性疾病，为非常复杂的多基因的遗传倾向性疾病。主要危险因素：脂质代谢紊乱。其他危险因素：吸烟、肥胖、运动、年龄、性别、遗传。
心脏疾病的实验诊断
▲ （一）肌钙蛋白（Tn）
定义:肌钙蛋白是与心肌收缩的调节蛋白，包括TnT、TnI、TnC。其中TnT、TnI是心肌特有的抗原。
【临床意义】
cTnT升高时间与CK-MB相似，但持续时间更长，特异性也更好。
1.诊断AMI。AMI时血清TnT和TnI 3~6h开始升高，10~24h达峰值，恢复正常时间分别为为10~15天和5~7天。
2.判断微小心肌损伤。
3.不稳定性心绞痛时Tn常升高、围手术期心肌损伤。
4.AMI溶栓治疗的监测。
5.骨骼肌疾病和肾衰时TnT也可能升高。
▲（二）肌红蛋白（Mb）
定义：肌红蛋白是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白。
【临床意义】
1、诊断AMI和骨骼肌损伤，出现异常时间早，AMI发作3小时内开始升高，6~10h阴性可除外AMI。
2、用于AMI的早期诊断和判断再梗，特异性差。
▲ （三）肌酸激酶(CK)
肌酸激酶主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织，肝和红细胞中测不到CK活性。
【临床意义】
1、AMl ：4~10小时开始升高，12~36小时达到高峰，72~96小时恢复正常，CK是AMI早期诊断的较敏感的指标，判断再梗。
2、升高可见于心肌炎和肌肉疾病，如病毒性心肌炎、多发性心肌炎，肌注氯丙嗪等
3、溶栓治疗
4、升高可见于手术后、肌肉注射后、运动后
▲ （四）肌酸激酶同工酶
肌酸激酶主要分布于骨骼肌和心肌，其次是脑组织。同工酶主要有3种：①CK-BB(CKl)，为脑型同工酶，分布：脑、前列腺、肠和肺；移动最快；②CK-MB(CK2)，主要分布于心肌中，中速移动；③CK-MM(CK3)，主要分布于骨骼肌和心肌中，慢速移动。
【临床意义】
CK总活性升高见于：ＡＭＩ、心肌炎和心肌病
CK-MB升高见于：
（1）AMI时CK-MB变化早于CK，AMI早期诊断时CK-MB敏感性及特异性高于总 CK，
但不及肌钙蛋白。
（2）升高程度可以反应梗死的范围。
（3）高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成功与否。
（4）其他心肌损伤（心绞痛、心包炎等），某些肌病和骨骼肌损伤也可升高。
▲ （五）B型利钠肽（BNP）
BNP：心肌细胞分泌的神经利钠肽，增加尿钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩和血压上升。正常以pro-BNP形式存在，心衰时分解成BNP和NT-pro-BNP。
【临床意义】
1. 心衰的诊断、分级、预后的判断：BNP升高幅度与心衰严重程度成正比，可预测长、短
期的预后；
2. 用于呼吸困难的鉴别：区别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，前者BNP/NT-pro-BNP
水平升高，后者不升高；
3. .心梗后心功能的监测和预后判断；
4. 用于左室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和扩张性心肌病的判断：与左心室的射血分数负相关，高血压（尤其左心肥厚者），血BNP明显增高；
5. 心衰治疗监测、病情观察的指标：抗利尿剂、血管扩充剂的使用
6. 用于心脏手术患者术前、术后心功能的评估
7. 用于高危人群心血管风险的早期发现
▲ （六）超敏C反应蛋白（hs－CRP）
CRP：C反应蛋白是一种能与肺炎双球菌的细胞壁C多糖发生反应的急性时相反应蛋白。
【临床意义】
1、作为心血管疾病危险性评估指标：多次检测hs－CRP>3mg/L提示存在动脉粥样硬化的危险。如果hs－CRP>10mg/L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制后再采血检测，以进一步除外心血管炎症性病变。
【评价】
hs-CRP是心血管炎症病变的生物标志物，是更有效的独立的心血管疾病预测指标。但hs-CRP是非特异性的，应排除其他感染、组织损伤、恶性肿瘤等。
▲ （七）同型半胱氨酸（HCY）
定义：HCY是蛋白质代谢过程中的降解产物。正常时，血液中的HCY在酶和维生素B6、叶酸的存在下参与机体转硫基、转甲基过程，并被降解为半胱氨酸，转换为部分蛋白质。
【临床意义】
HCY是心脑血管疾病的独立危险因素
1、HCY增高以下疾病的危险性增加：
(1)动脉粥样硬化、心梗; (2)中枢血管疾病; (3)外周血管疾病; (4)脑卒中、痴呆; (5)糖尿病的并发症
2、HCY水平降低：可降低AMI等缺血性心肌损伤和其他缺血性血管疾病的发生。
【评价】
HCY水平的检测可用于心血管病危险性评估，是心血管疾病的独立危险因子。高浓度血HCY能导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。
熟悉：
△ （一）AMI时各种急性心肌损伤生物标志物的变化规律：
①早期标志:Mb和CK-MBmass在AMI发生6小时内血中即升高
②确诊标志物：TnT和TnI在AMI发生6~12小时内血中即升高
AMI时血清中生物标志物

标志物	开始升高（h）	达到峰值（h）	恢复正常时间
TnT	3~6	10~24	10~15d
TnI	3~6	10~24	5~7d
Mb	1~3	6~12	18~30h
CK	4~10	12~36	72~96h
CK-MB	3~6	12~24	48~72h
LD	12~24	48~72	10~12d
LD1	10~12	48~72	10~12d

△ （二）急性冠脉综合征（ACS）时心肌损伤生物标志物的选择和应用。
1.项目选择：
首选：①cTnT或cTnI、hs-cTn②总CK和CKMB；③BNP或NT-pro-BNP；
④血脂、血糖、hs-CRP；⑤血常规和肝功、肾功。
2.临床应用：
诊断：临床表现、心电图、实验室检查（CTn和心肌酶），三者中两项阳性。
早期指标：Mb、CKMBmass、FABP
确诊：TnT、TnI
再梗：Mb和CKMB
（三）心衰时BNP、NT-pro-BNP的选择和应用：
选择：
① BNP：浓度不受肾脏功能影响，能更好反映心衰时心室压力的升高及容积的增加
② NT-pro-BNP：具有半衰期长，浓度较高，个体变异小，体外稳定性高、无需样品预处理的优点。
应用：
1、主要用于心衰的诊断、分级和预后的判断。
2、用于呼吸困难的鉴别：区别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，前者BNP/NT-pro-BNP
水平升高，后者不升高；
3、作为心肌梗死后心功能得监测和预后判断的指标；
4、用于左室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和扩张性心肌病的判断；
作为心衰治疗监测、病情观察的指标；
5、可用于心脏手术患者的术前、术后心功能评估，帮助临床选择最佳手术时机；
6、用于高危人群（肥胖、冠心病等）心血管风险早期发现。
【评价】
BNP或NT-pro-BNP是预测心衰（HF）有无及严重程度的最准确指标。当BNP或NT-pro-BNP的检测结果升高或处于灰色区域时，需要临床医师结合相关病史和其他检查作出判断。
补充：
脂肪酸结合蛋白（FABP）
存在于多种组织中，以心肌和骨骼肌中含量最丰富。急性心梗发病后0.3-3h开始增高，12-24h恢复正常，灵敏度高于Mb和CKMB。
第九章肝，胆，胰疾病实验诊断

一、▲ 蛋白质代谢功能检查
1.（TP, ALB, A/G）---------反映肝脏合成功能的重要指标
总蛋白：双缩脲法
清蛋白：溴甲酚绿法,主要蛋白质、胶体渗透压、主要的血浆载体蛋白、营养。半衰期15-21天（故为慢性肝损伤）
球蛋白：免疫功能、血浆粘度
[参考区间]
总蛋白65 ～ 85g／L
清蛋白40～55g／ L
球蛋白20 ～ 40g／L
A／G:1．2～2．4：1
【临床意义】
血清总蛋白降低与清蛋白减少相平行，总蛋白升高常同时有球蛋白的升高。
检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。
TP降低：<60g/L为低蛋白血症
1.合成减少：（中毒，坏死等肝损害和先天抗体缺乏症）
2.营养缺乏、营养不良
3.丢失过多：（肾病综合征,肾小球肾炎，大面积烧伤，蛋白丢失肠病）
4.消耗性疾病：（恶性肿瘤，甲亢，重症结核）
5.血液稀释
TP升高：>80g/L，高蛋白血症
1.合成增加：（多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症—主要是免疫球蛋白）
2.血液浓缩
3.肝硬化（γ球蛋白增高）
4.慢性感染（自身免疫性肝炎，脓毒症，梅毒，麻风，疟疾）
ALB降低: ALB<25g/L为低白蛋白血症
1.合成减少
2.摄入不足或消化吸收不良
3.蛋白丢失过多
4.消耗增加
5.血清水分增加
TP,GLO升高 ：TP>80g/L或G>35g/L为高蛋白血症或球蛋白血症。
1.慢性肝脏疾病
2.M蛋白血症（多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症）
3.自身免疫性疾病
4.肝外慢性炎症与慢性感染
GLO下降:合成减少
1.生理性减少：婴幼儿（〈3Y）
2.免疫功能抑制：肾上腺皮质激素、肿瘤治疗
3.先天性低γ球蛋白血症。
A／G倒置 ：A ↓且G ↑：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤
测定结果的影响因素：（静止，空腹卧位）
激烈运动后
体位：直立偏高
乳糜标本：偏高
溶血标本：TP偏高
止血带压迫时间超过3分钟：TP偏高
昼夜和季节变化
2.血清蛋白电泳（SPE）
清蛋白 α1球蛋白 α2球蛋白 β球蛋白 γ球蛋白
[临床意义]

肝病型（白蛋白减低，球蛋白增多）：慢性肝炎，肝硬化，肝细胞癌
M蛋白血症型（白蛋白减低，γ球蛋白明显增高）：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症
肾病型（白蛋白,γ球蛋白减少， α2及β蛋白增多）：肾病综合征，糖尿病肾病
3.血清前白蛋白（PAB）
肝细胞合成，半衰期约2天,甲状腺素结合前清蛋白 ,运输维生素A
更能早期反映肝细胞损害、营养状况。
[临床意义]
PAB降低：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤
②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸
③对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值
PAB增高：见于Hodgkin病
4.与肝脏有关的特殊蛋白————急性时相反应蛋白
α1微球蛋白α1-MG
α1抗胰蛋白酶α1-AT
α2巨球蛋白α2-M
铜蓝蛋白CP:Wilson病
纤维结合蛋白
5.血浆凝血因子测定——————肝脏疾病早期过筛试验
凝血因子几乎都在肝脏中合成（除外组织因子、VW因子）
PT、APTT、TT、HPT、AT-III
维生素K依赖因子(II、VII、IX、X)
6.血氨测定
注意：必须15分钟内分离出血浆。
[临床意义] 肝性脑病
升高：
生理性增高：高蛋白饮食、运动。
病理性增高：严重肝损害、尿毒症、上消化道出血。
降低： 低蛋白饮食、贫血。

二. ▲ 胆红素代谢功能检测：
1.血清总胆红素（STB）,非结合胆红素（UCB）,结合胆红素（CB）,CB/STB
[参考区间] STB 3．4～17．1 umol/L
CB 0.6 ～0.8 umol/L
UCB 1.7 ～10.2 umol/L
CB/STB 0.2-0.4
[临床意义]判断有无黄疸、黄疸程度
隐性黄疸：17.1 ～34.2 umol/L
轻度黄疸: 34.2 ～ 171 umol/L
中度黄疸:171 ～ 342 umol/L
高度黄疸:>342 umol/L
根据黄疸程度推断黄疸病因
溶血性<85umol/L, 肝细胞性17.1-171umol/L
不完全梗阻171-342umol/L, 完全梗阻>342umol/L。
总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型
CB/STB: 溶血性黄疸<20%<肝细胞性<50%<胆汁淤积性
2.尿内胆红素（正常为阴性）
[临床意义] 阳性提示血中结合胆红素增加：
胆汁排泄受阻
肝细胞损害（早期诊断）
黄疸鉴别诊断
碱中毒时胆红素分泌增加，尿胆红素试验可阳性。
3.尿中的URO
增多：肝细胞损害
胆红素生成增多（溶血，巨幼贫，旁路性高胆红素血症）
其他（内出血，顽固性便秘，肠道和胆道梗阻）
减少:胆道梗阻（黄疸高峰期，胆汁淤积；恢复回归正常）
新生儿以及长期服用抗生素（肠道细菌破坏，尿胆原减少）
其他（肾功能不全，严重再障，小肠排泄快）
4.▲ 胆红素鉴别黄疸类型

血CB	血UCB	血CB/STB	尿胆红素	尿胆原
正常	0~3.4	1.7~10.2	0.2~0.4	（-）	0.84~4.2
溶血性	+	+++	<0.2	+	++
肝细胞性	+~++	++	0.2~0.5	++	减少或正常
梗阻性	+++	++	>0.5	+++	减少或缺如

三．血清胆汁酸
[临床意义]：胆汁酸增高见于：肝细胞损害，胆道阻塞，门脉分流，进食后血清胆汁酸可一过性增高
四．酶学检测临床意义
1. ▲ 反映肝细胞损害为主的酶
1）天冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸氨基转移酶（ALT）
ALT：肝脏，肝细胞质中
AST：心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏，80％以上存在于线粒体中。
[临床意义] ：① 急性病毒性肝炎： ALT/AST > 1， ALT与AST均显著升高；病毒感染后1-2周转酶达高峰，3-5周逐渐下降，AST/ALT比值恢复正常。如恢复期不能恢复正常或再上升，提示转为慢性。
急性重症肝炎:AST>ALT，恶化出现“胆酶分离”

▲ 胆酶分离现象：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高， 以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。通常升高幅度：黄疸型>无黄疸型
②慢性病毒性肝炎:ALT/AST > 1, 若ALT/AST < 1，提示慢性肝炎进入活动期可能。
③酒精性肝病（AST升高）、药物性肝炎(ALT、AST升高）、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常
④肝硬化（静止期和活动期），肝癌（坏死程度），肝内、外胆汁淤积（转氨酶活性通常正常或轻度上升）
⑤急性心肌梗塞（AST主要分布在心肌）
其他疾病
2）谷氨酸脱氢酶（GDH）
仅存在于细胞线粒体内，以肝脏含量最多，是反映肝实质(线粒体)损害的敏感指标；反映肝小叶中央区的坏死。
3）胆碱酯酶（ChE）分两类
乙酰胆碱酯酶(Ache) ，主要分布于红细胞和脑灰质中。
丁酰胆碱酯酶（SchE），主要分布于肝、脑白质和血清中。
临床上多检测SchE的活力，用于肝脏损伤和有机磷中毒。
[临床意义]
1．降低:有机磷中毒，肝实质损害，恶性肿瘤、严重营养不良、恶性贫血。
2．增高:肾脏疾病(排泄障碍或合成亢进)，脂肪肝(营养过度性或酒精性)，肥胖，
甲亢，遗传性高ChE血症等。
3.标本溶血使SChE假性增加；怀孕时下降。
2.▲ 反映胆汁淤积为主的酶
1）碱性磷酸酶（ALP）
[临床意义]①肝胆系统疾病：ALP生成↑（排泄↓）→血清ALP↑（肝外胆管阻塞、肝内胆淤积、肝占位）
②黄疸的鉴别诊断：
胆汁淤积性：TBIL↑，ALP↑，ALT稍↑。
肝细胞性：TBIL↑，ALP N或稍↑，ALT↑。
③骨骼疾病：血清ALP↑
佝偻病、甲亢、风湿ALP↑
生长儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性↑
2）γ-谷氨酰转移酶（GGT）
分布：肾、肝、胰腺，存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中
γ-GT主要来源于肝胆系统。肝脏中的γ-GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统
[临床意义]
①胆道阻塞性疾病：恶性>良性，肝外>肝内，黄疸型>非黄疸型。
②肝占位性病变：GGT-Ⅱ ↑
③急、慢性病毒性肝炎：↑慢性肝炎活动性的标志
④肝硬化：N或↑，酒精性>胆汁性>肝炎后
⑤急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝：GGT↑可作为酒精性肝损伤及戒酒的检测指标
⑥其他：胰腺炎、胰腺癌等
3）5`-核苷酸酶（5`-NT）：碱性单磷酸酯酶，专一水解核苷酸。
升高：胆道梗阻，肝内占位，肝浸润妊娠，升高骨骼疾病时不升高(区别GGT）。
3. △ 反映肝脏纤维化为主的酶
1）单胺氧化酶（MAO）测定
位于肝线粒体或肾、胰、心；与体内结缔组织增生正相关，肝纤维化程度；
早期肝硬化不敏感；肝外疾病也高：DM、AS、甲亢、慢性充血性心衰。
2）脯氨酰羟化酶（PH）测定
肝纤维化时，肝胶原纤维合成亢进，PH增高。
[临床意义]
肝脏纤维化的诊断
肝脏病变随访及预后判断。
4.▲ 协助诊断原发性肝细胞癌的酶————α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
该酶缺乏则为岩藻糖苷蓄积病
[临床意义]
岩藻糖苷蓄积病
肝细胞癌与肝占位的鉴别诊断（AFU活性与肿瘤大小无关，肝癌术后监测，
肝癌AFU与ALT升高五相关性，妊娠可升高）
5.▲ 反映胰，胆疾病的酶：
1）淀粉酶(AMY)测定
分布：胰腺(为淀粉酶同工酶 P)和唾液腺(为淀粉酶同工酶S)
[临床意义]
1．AMY活性增高：①急性胰腺炎：一般血清AMS于发病6～12h开始升高，
20-48h达到高峰，持续3～5天恢复正常；尿液AMS于发病后12—24h开始升高，持续3～10天恢复正常。
②慢性胰腺炎急性发作、胰腺癌、尿毒症、肠穿孔、急性胆囊炎
③巨淀粉酶血症
2）脂肪酶（LPS）检测
主要由胰腺分泌，尿液中无LPS。
[临床意义]①胰腺疾病：急性胰腺炎等②胰腺癌、胆管癌、慢性胰腺炎、肝癌。（LPS特异性高于AMY,灵敏度差不多，联合检测可达95%）
肝胆胰疾病常用实验检测项目应用的合理组合
健康体检：ALT、AST、TP、ALB、A/G肝炎病毒标志物等。
肝炎：①急性无黄疸型肝炎：ALT、PAB、BA、URO、肝炎病毒标志物；②慢性无黄疸型肝炎：除急性期项目外，增查：AST、ALP、γ-GT、TAG、A/G，血清蛋白电泳；③自身免疫性肝炎：一般肝炎项目，增查：血清自身抗体等。
黄疸的鉴别：STB、CB、URO、尿胆红素、ALP，γ-GT等。
肝纤维化：MAO、PH、PIIIP等。
肝癌：AFP、AFU、ALP（及其同工酶）、异常凝血酶原等。
酒精性肝病：①酒精性脂肪肝：ALT、AST、γ-GT；
②酒精性肝炎：AST、ALT、γ-GT、GDH；
③酒精性肝硬化：AST、γ-GT、MAO、PH、PIIIP、血浆蛋白检测的蛋白电泳分析。
肝病病情观察和疗效：①急性肝炎监测：ALT、AST、PAB、STB、CB、URO尿胆红素；
②慢性肝病监测：ALT、AST、STB、CB、TP、γ-GT、ALB、A/G（MAO、PH）
③原发性肝癌：AFP、ALP（及其同工酶）、γ-GT等。
胰腺炎：AMY、LPS、血常规、CRP等。
胰腺癌：CA19-9、CEA、LAP等。
胆囊炎和胆石症：血常规、STB、URO、ALP、γ-GT等
常见肝、胆、胰疾病的实验室诊断
一，肝硬化（是一种由不同病因引起、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结
节形成为特征的慢性肝病。）
临床化学检查：
1.蛋白质测定和蛋白电泳:A/G≦1
2.胆红素:重型肝硬化（持续增高提示预后不良）
3.胆汁酸（TBA:预后，病情复发）
4.酶学检查：ALT、AST、MAO、PH、GGT、ALP
5.纤维化的其他指标
6.PT（注射维生素K不能矫正）
二．原发性肝癌
实验诊断：最特异：AFP（甲胎蛋白）
较肯定：AFP和AFP异质体
GGT及其同工酶：原发性和继发性肝癌都升高，GGT和AFP联合检测可提高检出阳性率
AFU可用于肝细胞癌和肝其他占位病变的鉴别诊断（尤其AFP阴性的肝癌，
小肝癌）
ALP及其同工酶（不一定与胆红素平行）
三．酒精性肝炎
酒精性脂肪肝: GGT明显升高，ALT、AST正常或轻度升高。
酒精性肝炎： AST升高大于ALT，AST/ALT>2。GGT、ALP明显升高
酒精性肝硬化：GGT/AST>6，MAO、PH、PIIIP、血浆蛋白电泳、蛋白检测
四,胰腺炎
实验诊断:AMY、LPS互补检查（急性LPS升高，非胰性急腹症LPS不升高）
（LPS发病后24小时内升高，升高比AMY明显，且持续时间长）
血常规：感染
CRP：炎症
五，黄疸
显性黄疸、隐性黄疸：34.2 umol/L为界
实验诊断：
1.胆红素代谢检查：STB、CB、UCB
2.血清酶学检查：ALT、AST（肝细胞性的黄疸）
GGT、ALP（阻塞性的黄疸）
3.PT（阻塞和肝细胞性的延长，但阻塞性的注射维生素k可矫正，肝细胞性的则
不可以）
第十章肾脏疾病实验室检测

（一）肾小球功能的实验诊断
1. ▲ 血清肌酐测定：外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）
内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）
肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌很少，血肌酐浓度可以反映肾小球的滤过功能
临床意义：①增高见于肾小球滤过功能减退，慢性肾衰竭时血Cr浓度可用于评估病变程度和分期。②鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾前性＜200μmol/L，肾性＞200μmol/L
③BUN/Cr的意义：器质性肾衰竭时BUN/Cr ≤10:1肾外因素所致的氮质血症时BUN/Cr ≥10:1 。④老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低。
注：只有在GFR降至正常的30％以下时，血肌酐浓度才明显升高。因此，在反映肾小球滤过功能上，较不敏感和可靠，只有在严重肾小球损害时，Cr浓度改变才会发生。
2.▲ 内生肌酐清除率测定：在严格控制外源性肌酐的情况下，内源性肌酐为血肌酐惟一来源。肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌很少。故肌酐可作为较理想的清除率试验内源性物质。
临床意义：①Ccr降低可发现较早期的损害，并可根据降低程度评估肾小球滤过功能受损程度（轻、中、重度损伤）。
②Ccr用来对肾功能进行分期以指导治疗。肾衰竭代偿期：80~51ml/min；肾衰竭失代偿期：50~20ml/min，肾衰竭期：19~10ml/min；肾衰竭代偿期：＜10ml/min
3.血清尿素测定：在反映肾小球滤过功能上，血清尿素比血肌酐更不理想
临床意义：①生理性改变：升高见于高蛋白饮食后，减低见于妊娠期；
②肾前因素：见于急性失血等导致有效循环血量减少，GFR减低；肾动脉狭窄等使肾灌注下降也使SU升高。
③肾后因素：见于尿路梗阻，如结石、肿瘤。
④蛋白分解代谢亢进导致SU升高：见于甲亢、消化道出血等
⑤与血肌酐综合应用可协助鉴别肾前性与肾后性氮质血症：
肾后性：SU及血Cr均升高
肾前性：SU明显升高而血Cr正常或仅轻度升高
4.血清尿酸测定：血UA浓度受肾小球滤过功能和肾小管排泌、重吸收功能的综合影响，血UA水平改变较有意义，若同时测定尿UA浓度，更有诊断价值：
临床意义：血UA ↑尿UA↓ :提示肾小球滤过功能损伤；
血、尿UA均 ↑：提示UA生成异常增多（如痛风）；
血UA ↓尿UA ↑：肾小管重吸收UA功能损害或竞争性抑制；
血、尿UA均↓ ：见于UA生成减少。
（注：重要的是测定UA应在严格控制嘌呤类食物摄入量的条件下进行）
5. 胱抑素C测定：机体所有有核细胞均可表达，其分子量小，故可自由透过肾小球滤膜。原尿中的胱抑素C几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。因此，血胱抑素C水平是反映肾小球滤过功能的可靠指标。血胱抑素C浓度与GFR的线性相关性显著优于SU、Cr、Ccr和其它内源性小分子蛋白，并且敏感，轻度损伤时即可出现升高。目前推荐胱抑素C取代传统的SU、Cr和Ccr检查，作为判断肾小球滤过功能的首选常规指标。
（二）▲近端肾小管功能的实验诊断
1.α1－微球蛋白测定：由肝脏和淋巴组织合成的小分子量蛋白，游离型的可自由滤过，大部分被近曲小管细胞摄取并分解，仅微量从尿排泄。
临床意义：①尿α1－微球蛋白升高：近端肾小管重吸收功能受损
②血清α1－微球蛋白升高：肾小球滤过功能受损；
③血清和尿中α1－MG均升高：多为肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损；④严重肝实质性病变时，血清α1－微球蛋白浓度降低。
2. β2－微球蛋白测定：除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外几乎所有有核细胞都能产生的
小分子量蛋白，可自由滤过，大部分被摄取并分解，仅微量从尿排泄。
临床意义：（1）尿β2－MG升高较敏感地反映近端肾小管功能受损；
（2）血清β2－MG升高见于：①肾小球滤过功能受损；②恶性肿瘤、多种炎性疾病可致β2－MG生成增多。
（3）用于肾移植术后监测
（4）只有当血β2－MG小于阈值时，尿β2－MG升高才有意义
(注：在评估各种原因所致的近端肾小管和肾小球功能，特别是早期损伤上，α1－MG 和β2－MG均是较理想的指标，尤以α1－MG 为佳。)
熟悉：
注：以下三种也是关于肾小球功能的实验诊断
1.尿微量白蛋白测定：生理状况下几乎不被滤过、少量滤过也被重吸收
临床意义：①糖尿病肾病的早期诊断与监测
②高血压肾病的早期诊断与监测
③在泌尿系统感染及心衰等疾病时也可出现微量白蛋白尿
2. 尿免疫球蛋白测定：当肾小球严重损伤时，尿液中IgG滤出增多，当滤过膜损伤继续加
重时分子量较大的IgM也开始滤出增多。
临床意义：肾小球受损时尿IgG和IgA增高，
肾小球严重病变时尿IgM增高。
3. 尿转铁蛋白测定：分子量与白蛋白接近，但带负电荷比白蛋白少，当肾小球滤过膜上电荷屏障损伤时，更容易漏出。
临床意义：肾脏早期损伤时，增加早于白蛋白，对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感。
了解：
（一）远端肾小管功能的实验诊断
1. 尿渗量及自由水清除率测定：每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数。在测定肾浓缩－稀释功能上，尿渗量比尿比密更理想。自由水清除率（CH2O)和尿渗透溶质清除率（Cosm）分别反映尿中水和溶质的相对排泄率。
临床意义：①Uosm及Uosm/Posm为反映浓缩－稀释功能较可靠的指标：
②可鉴别肾前性和肾性少尿；
③CH2O为＜0：远端肾单位浓缩－稀释功能正常，
CH2O为＞0：浓缩功能丧失而稀释功能仍存在。连续监测CH2O有助于急性肾功能衰竭的早期诊断及病情、预后判断。
2.莫氏试验及3小时尿比密试验：通过夜尿量、总尿量、昼/夜尿量比值、尿比密值以及尿比密的变化情况来判断各种疾病对远端肾小管稀释－浓缩功能的影响。
3.肾浓缩和稀释试验：在特定饮食条件或给予药物干预，观察病人尿量和尿比密变化。
4.尿T-H糖蛋白测定：THP覆盖于肾小管腔面，阻止水的重吸收而参与原尿的稀释，远端肾小管损伤时上皮细胞受损，尿液中的THP增高。
临床意义：①尿液中的THP增高提示远端肾小管损伤；
②肾移植后急性排斥反应期可见尿液中的THP一过性增高。
5.视黄醇结合蛋白（RBP）：
临床意义：①尿RBP↑：早期肾小管损伤，ARF
②血清RBP↑：肾小球滤过功能减退，肾衰竭
6.N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：
临床意义：尿NAG活性升高：近曲肾小管损伤。
（二）肾小管性酸中毒的试验诊断
肾小管性酸中毒分为：Ⅰ型（远端肾小管性酸中毒）Ⅱ型（近端肾小管性酸中毒）
Ⅲ型（混合性缺陷RTA）Ⅳ型（病因不明）
1）酸负荷试验－氯化铵试验
氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+－NH4+－尿液酸化尿PH
意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒。
2）碱负荷试验－碳酸氢根部分排泄率测定
服用碳酸氢盐后， Ⅱ型RTA患者因近端肾小管重吸收碳酸氢根障碍，可有较多碳酸氢根从尿排出。
临床意义：尿HCO3 －排泄率>15%, 提示近端小管性酸中毒。
五、肾功能试验应用的注意点
1. 正常肾脏储备能力，肾功能正常不能排除器质性肾损害。
2. 注意肾外因素影响：如心衰、休克、水肿、输尿管梗住。
3. 注意各肾功能试验项目的功能定位，不能把表示肾功能的某个单项误为“肾功能”。
第十一章水、电解质与酸碱平衡失调的实验室诊断

细胞外液：主要阳离子是钠（Na+），主要阴离子是氯(CL-)；细胞内液：主要阳离子是钾（K+），主要阴离子是HPO42-。
血钾测定 ：
参考值：3.5-5.3mmol/L
临床意义：
1.血清钾减低：①摄取不足：消耗性疾病、低钾饮食、禁食、厌食；
②丢失过度：严重呕吐、腹泻、胃肠引流、肾脏疾病、肾上腺皮质功能亢进、长期使用强利尿剂使钾大量排出、大量出汗；
③钾的细胞内转移：碱中毒，胰岛素治疗，甲亢，家庭性周期性麻痹；
④ 细胞外液稀释：心功能不全。
2.血清钾升高：①摄入过多：输入大量库存血，补钾过多过快，含钾药物的过度使用
②排泄障碍：急慢性肾衰、肾上腺皮质功能减退症、尿毒症、长期大量使用潴钾利尿剂、长期低钠饮食。
③细胞内钾的移出：大面积烧伤、重度溶血、挤压综合症、呼吸障碍、酸中毒、缺氧、药物影响（洋地黄类，化疗，肝素）、注射高渗盐水或者甘露醇导致细胞脱水等。
血钠测定
参考值: 137～147mmol／L
临床意义:
1．血清钠降低 :①摄取不足：饥饿、低盐盐水、不当输液，营养不良
②胃肠道失钠：幽门梗阻、呕吐、腹泻、胃肠造瘘;
③肾失钠：A、肾小管病变；B、反复使用利尿剂；C、肾上腺皮质功能减
退; D、糖尿病酮症酸中毒
④皮肤失钠：大面积烧伤、大量出汗后只补水;
⑤大量浆膜腔积液引流，可引起体内缺钠;
2．血清钠升高：①摄入过多；
②体内水分摄入过少或丢失过多时
③肾上腺皮质功能亢进症
④脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等可产生脑性高钠血症。
血氯测定
参考值: 96～108mmol／L
临床意义 :
1．血清氯降低:①摄取不足：饥饿、低盐盐水、营养不良；
②胃肠道失钠;
③肾失钠：肾小管病变；反复使用利尿剂；肾上腺皮质功能减退
④皮肤失氯;
⑤糖尿病酸中毒;
⑥酸中毒时，氯从细胞外液转移到细胞内液。
⑦呼吸性酸中毒：HCO3重吸收增加。
2．血清氯升高：①摄入过多；
②脱水：渗透性利尿、肾小管浓缩功能不全、大汗等；
③排泄减少；
④肾上腺皮质功能亢进症；
⑤换气过度的呼吸性碱中毒；
⑥代谢性碱中毒
常见水、电解质平衡失衡的实验室诊断
低钠血症：Na＜ 137mmol／L
高钠血症：Na＞ 147mmol／L
低钾血症：K＜ 3.5mmol／L
高钾血症：K＞ 5.3mmol／L
注意假性高钾血症：排除溶血、白细胞溶解、凝血的标本以及采血后未及时处理的标本，临床表现和心电图
血气分析标本要求：1、动脉血或动脉化毛细血管血2、严格隔离空气3、肝素抗凝立即送检
血气分析的实验检测
1、酸碱度（PH）的测定
参考值：动脉血：PH 7.35-7.45
临床意义：PH<7.35为酸中毒，PH>7.45为碱中毒。
2、二氧分压（PCO2）
参考值：动脉血：4.66-6.11kPa
临床意义：（1）判断肺泡通气状态；（2）判断呼吸性酸碱平衡的性质,原发的PCO2<4.65kPa提示通气过度,有呼吸性碱中毒的存在;原发的PCO2上升至6.65kPa以上提示体内有CO2滞留,为呼吸性酸中毒。
3、氧分压（PO2）
参考值：动脉血：10.0-14.0kPa
临床意义：PO2是缺氧的指标，PO2下降见于肺部通气和换气功能障碍，PO2低于7.89kPa(60mmHg)表示有呼吸衰竭。PO2升高见于输氧治疗过度
4、实际碳酸氢盐（AB）标准碳酸氢盐浓度（SB）
参考值：AB（动脉血)21 — 26 mmol/L SB21—25 mmol/L
临床意义：AB>SB:呼酸或代偿后的代谢性碱中毒
AB<SB:呼碱或代偿后的代谢性酸中毒
代酸 AB=SB<正常代碱 AB=SB>正常

了解：水、电解质及酸碱平衡及其调节
第十四章风湿性疾病的实验诊断

1.▲抗“O”抗体检测（ASO）：A族溶血性链球菌的重要代谢产物之一
临床意义:①ASO升高：A族溶链的感染，如感染性心内膜炎、扁桃体炎、风湿
热、肾小球肾炎等。
②ASO可持续几个月甚至几年，不一定是近期感染的指标，应多次动
态观察。
③若ASO高水平持续表达，提示为疾病活动期，当其表达逐渐降低时，
提示急性期缓解。
2.血细胞沉降率（ESR）
3.C反应蛋白（CRP）
△4.免疫球蛋白
分类：IgG、 IgA、 IgM、 IgD、 IgE。
临床意义：①Ig升高：多克隆升高：慢性感染、慢肝、SLE、类风关
单一Ig恶性升高：M蛋白，提示免疫增殖病。
M蛋白：异常增多的免疫球蛋白其理化性质呈单克隆性，称为单克隆蛋白，即M蛋白
②Ig降低：先天性：体液免疫缺陷和联合免疫缺陷
获得性：肾病综合征、应用免疫抑制剂等
▲5.补体C3，C4检测：C3、C4含量较高，常规检测项目
临床意义：①免疫相关性疾病：动态监测判断病情和疗效
②继发性降低：消耗增多、大量丢失、合成不足
③高补体血症：急性炎症、妊娠、某些恶性肿瘤
6.自身抗体检测
7.▲抗核抗体检测（ANA）
抗核抗体：针对细胞核内所有抗原成分的自身抗体，即核酸和核蛋白抗体的总称。
临床意义：①结缔组织病的筛查和诊断
②非结缔组织病
③生理性自身抗体
④高滴度ANA高度提示自身免疫性疾病
目前，ANA检测已成为临床上的一台极重要的自身免疫病
筛查实验。
ANA图谱临床意义：

[/table]

8.ANA谱检测

临床意义：

1）抗Sm抗体：SLE的血清标志抗体，阴性不能排除SLE；与SLE的活动性无关，不参与致病机制；有助于SLE的早期、不典型SLE或治疗后的回顾性诊断。

2）抗RNP抗体：MCTD的诊断标准之一，阳性率可达95%。

靶抗原为U1RNP，与抗Sm常同时出现。无疾病特异性，不能反映疾病的活动性。

3）抗SSA/Ro抗体测定：

见于：干燥综合征、类风关、SLE、亚急性皮肤性狼疮、新生儿狼疮等。

SSA/Ro抗体阳性的SLE患者常对光敏感。

SSA/Ro抗体可通过胎盘传给胎儿，引起新生儿心脏传导阻滞。

4）抗SSB抗体测定：

多与抗SSA同时出现，见于：干燥综合征、新生儿狼疮、SLE

诊断SS时，SS-B抗体特异性高于SS-A，联合检测可提高对SS的诊断率。

5）抗Jo-1抗体：

多发性肌炎(PM)的特异性抗体，PM/DM重叠，常合并肺间质纤维化，肺病相关肌炎的标志抗体

6）抗Scl-70抗体：

进行性系统性硬化(PSS)的特征抗体，早期诊断，提示病情较重，预后不良

7）核糖体P蛋白（rRNP抗体）

SLE的高度特异性抗体、常出现于SLE活动期，持续时间长、与中枢神经系统、肝或肾脏受累相关

8）抗dsDNA抗体：

靶抗原为细胞核中DNA的双螺旋结构。

诊断SLE的特异性标志抗体，诊断标准之一、滴度与疾病的活动程度相关。

特异性高，但敏感性不高，阴性不能排除SLE，与SLE肾炎及典型的蝶形红斑有关

9）抗核小体抗体：

SLE的主要自身抗原，SLE的标志性抗体，与SLE活动性及狼疮性肾炎的发生明显相关；对Sm/dsDNA抗体阴性的SLE有较高价值

10）抗组蛋白抗体测定

抗原：组蛋白H1, H2A,H2B, H3, H4

与SLE和药物诱导性狼疮相关。在类风关及原发性胆汁性肝硬化中也见少量阳性

▲9.类风湿因子(RF)的测定

抗变性IgG的抗体。主要为IgM型。IgM与IgA型的效价与病情和骨质破坏相关，IgG型与关节外症状相关。

临床意义：类风关（RA），滴度与病情正相关。

特异性不高：SLE、硬皮病、皮肌炎等自身免疫病、某些感染性疾病、老年人等。

RF阴性不能排除RA，阳性也不能作为唯一诊断标准

10.抗角蛋白抗体（AKA）测定：

特点：是针对人类表皮的丝集蛋白的自身抗体，易与鼠食管角质层蛋白及上皮层的角质基底层蛋白和棘层蛋白发生反应，故将其作为靶抗原。

临床意义：RA的早期特异性指标。判断预后的标志性抗体，与病情严重程度相关；敏感性低，阴性不能排除RA。与RF非平行出现

11.抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体测定：

靶抗原为丝集蛋白中的瓜氨酸

临床意义：RA的特异性抗体，诊断标准之一。发病前即可出现，早期诊断，高阳性预测值。阳性者更易发生关节损

12.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

定义：以人中性粒细胞胞质成分为靶抗原，是系统性血管炎的血清标志性抗体，滴度与疾病活动性相关。

临床意义：

cANCA: 靶抗原：PR3;见于WG(韦格纳肉芽肿) ，坏死性血管炎，显微镜下多动脉炎等

pANCA: 靶抗原：MPO、BPI、HLE、LF、CG等；主要与多发性微动脉炎、坏死性新月型肾小球肾炎相关，还见于自免肝、PSC、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。

评价：原发性小血管炎的诊断、疗效观察、病情活动和复发的重要指标。特异性靶抗原的检测更有助于临床诊断

13.抗磷脂抗体(APLA)测定

一组针对含有磷脂结构抗原的自身抗体，包括抗心磷脂抗体（ACL），抗磷脂酸抗体，抗磷脂酰丝氨酸抗体

靶抗原：磷脂结合蛋白，如β2-GP1、凝血酶原等

临床意义：

①阳性易发生发生高凝、血栓或溶血性贫血

②见于SLE、RA等风湿病

③IgG型ACL是急性脑血管病的预后不良信号，脑出血和脑梗死的危险因素。

④与磷脂综合征APS密切相关

⑤作为自发性流产和胎儿发育迟缓的前瞻性指标。

14.抗平滑肌抗体（ASMA）

靶抗原：肌动蛋白、肌球蛋白和微管

临床意义：主要与I型AIH（自身免疫性肝炎）、PBC相关。高滴度抗体诊断AIH的特异性达100%。急慢性肝炎时亦可出现

15.淋巴细胞免疫表型检测

HLA-B27：与强直性脊柱炎(AS)的发病密切相关,也见于其他血清阴性脊柱关节炎

（二）风湿性疾病的实验诊断

一、△类风湿关节炎（RA)

定义：一种慢性进行性、对称性、反复发作、主要累及关节的系统性炎症性疾病。发病2年后即可出现不可逆的骨关节破坏。

实验室指标:

（1）非特异性炎性指标：CRP和ESR

（2）主要自身抗体：RF、CCP、AKA、Ⅱ型胶原抗体、APF抗体等。

（3）高滴度RF提示疾病活动，骨侵蚀率高，预后不良

（4）抗CCP、AKA与RF联合检测，可提高早期诊断率

RA诊断实验室路径:

二. △ 系统性红斑狼疮（SLE)

定义：非器官特异性免疫炎性疾病，累及多器官系统。活动期血清补体水平降低。免疫复合物沉积在心血管、肾小球、多脏器小血管壁，引起多器官组织慢性炎性损伤。多发于生育龄女性，主要在15-45岁年龄段，男、女性比为1:8。

肾功能衰竭、感染中枢神经系统损伤是死亡的主要因素。

实验室指标：

（1）主要自身抗体：ANA、dsDNA、ACA、ENA

（2）筛选指标：ANA，非特异性，阳性需进一步确诊。

（3）特异性标志抗体：抗Sm、dsDNA、rib-P、PCNA

（4）AnuA特异性高，早期诊断，提示病情恶化。

SLE诊断实验室路径:

三. 干燥综合征(SS)

定义：一种以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、高度淋巴细胞浸润为特征的慢性自身免疫性炎性疾病。

临床特点：（1）ANA多为阳性，抗SSA和抗SSB为诊断指标之一。

（2)抗SSB对原发SS特异性更高

（3)合并RA和SS的患者无抗SSA和抗SSB

四、多发性肌炎和皮肌炎

定义：一组以对称性近端肌无力和骨骼肌特发性炎症为主要表现的炎性肌病。

以横纹肌为主要靶组织

临床特点：（1）抗Jo-1和抗Mi-2、PM-Scl为特异性抗体

（2）ANA阳性率为30%-50%，荧光模型为胞浆细颗粒。

（3）活动期多克隆免疫球蛋白、ESR、CRP明显升高。

五. 原发性胆汁性肝硬化（PBC）

定义：慢性进行性胆汁淤积性肝病，好发中老年女性。可无临床症状，生化指标以ALP和GGT升高为主。

临床特点：（1）AMA-M2、抗GP210、抗SP100为特异性抗体。

（2）部分患者ANA阳性，表现为核点型。

（3）伴有IgM为主的多克隆免疫球蛋白的升高

六. 自身免疫性肝炎（AIH)

定义：一种由自身免疫引起的、病因不明，主要病变累及肝实质的慢性进行性肝脏疾病。交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润。高丙球血症及自身抗体阳性

•临床特点：（1）高滴度ASMA诊断AIH的特异性达100%。

I型——抗ASMA（actin）

II型——抗LKM-1/LC-1

III型——抗SLA/LP抗体

（2）伴有以IgG为主的多克隆免疫球蛋白升高。

七. 强直性脊柱炎（AS)

定义：以骶髂关节和脊柱附着点炎症为特征的慢性炎性脊柱关节病，多见于青壮年男性，明显家族性。

临床特点：（1）HLA-B27为重要诊断指标，患者阳性率达90%。

（2）ANA、RF阴性——血清阴性脊柱关节病

（3）活动期多克隆免疫球蛋白、ESR、CRP明显升高。

第十五章免疫缺陷病与免疫增殖病实验诊断

▲多发性骨髓瘤：大量单克隆浆细胞增生引起的恶性肿瘤

临床表现：溶骨性病变、贫血、感染、肾功能损伤、高粘血症，多发于40-70岁中老年。

实验室检查：

1.血象：正细胞正色素性贫血，细胞“缗钱”状，ESR明显加快，晚期中性粒细胞减少，20％可出现少量浆细胞，10％出现幼红和幼粒；

2.骨髓象：增生性骨髓象，可见骨髓瘤细胞

3.生化指标：血清β2微球蛋白、LDH升高；尿素、肌酐和尿酸升高；部分有高钙血症

4.免疫学检查

1)Ig测定：相应单克隆Ig升高

2)血尿轻链测定：κ或λ升高， κ/λ比

值异常

3)血清蛋白电泳：可出现M蛋白带

4)免疫固定电泳：鉴定和分型

（M蛋白带为狭窄浓集的异常区带，常分布在α2至慢γ球蛋白部位，扫描后出现单克隆免疫球蛋白形成的尖峰。）

第十七章恶性肿瘤的实验诊断

一、肿瘤标志物定义：在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和（或）升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于病人的血液、体液、细胞或组织中。

二、标志物肿瘤的分类：（1）酶类肿瘤标志物：NSE （2）胚胎抗原和蛋白类肿瘤标志物：AFP/CEA （3）激素类肿瘤标志物：hCG （4）糖蛋白类肿瘤标志物：CA （5）癌基因及其蛋白肿瘤标志物：APC

三、肿瘤标志物的选择和应用原则：（1）正确定位肿瘤标志物的诊断价值和应用范围；（2）治疗前应该确定肿瘤标志物与肿瘤的关系；（3）治疗前应该确定肿瘤标志物与肿瘤的关系；（4）注意影响肿瘤标志物浓度变化的生理和病理因素;(5)正确制定肿瘤复发的监测方案；(6)注意检验方法的可比性；(7)注意分析前变量对肿瘤标志物检测结果的影响(8)肿瘤基因诊断应该注意不同人群的差异

四、肿瘤标志物的应用:(1)高危人群中恶性肿瘤的筛查和早期检测;(2)初步诊断中的应用(3)预后判断 (4)疗效监测 (5)肿瘤复发的检测

一、胚胎抗原和蛋白类肿瘤标志物的检测

▲（一）甲胎蛋白（AFP）及其异质体测定

甲胎蛋白（AFP）由胎肝和卵黄囊产生，胎儿出生后不久即逐渐消失。在原发性肝癌或生殖系统肿瘤时重新升高。

参考区间：血清<5μg/L

临床意义：

1、AFP：

(1)AFP升高的意义

1）原发性肝癌，约70%以上患者升高，50%>300μg/L；

2）病毒型肝炎、肝硬化轻度升高

3）生殖腺胚胎性肿瘤升高，如睾丸癌、恶性畸胎瘤等

4）妊娠3月后升高，<400μg/L,分娩3周后正常。孕妇异常升高应考虑胎儿神经管缺损

畸形。

2、AFP异质体：通常以小扁豆凝集素（LCA）结合型AFP≥25%，提示为原发性肝癌。

▲（二）癌胚抗原（CEA）测定：

CEA也是胚胎时期的一种抗原，出生后明显降低，在消化道癌、乳腺癌、肺癌时升高。

参考区间：血清<5μg/L.

临床意义

（1）结直肠癌、胃癌、胰腺癌等消化道癌肿；乳腺癌、肺癌时升高，大肠癌时，与肿瘤分级有关。

（2）可用于肿瘤疗效评价、病情监测、复发判断，尤其大肠癌。

（3）消化道与肺部炎症时可轻度升高（4）少数吸烟者轻度升高

▲（三）前列腺特异性抗原（PSA）测定

总PSA（tPSA）=复合PSA（c-PSA）+游离PSA（f-PSA）

参考区间：tPSA<4.0μg/L ;

fPSA<0.8μg/L;

fPSA/ tPSA比值>0.25.

【临床意义】

（1）前列腺癌时升高，结合直肠指检，阳性预测值达50%。

（2）fPSA/ tPSA比值<10%,提示前列腺癌，>25%提示前列腺增生。特异性90%，准确性>80%.

（3）良性前列腺及泌尿系统疾病可轻度升高，4.0-10.0μg/L

（4）其他恶性肿瘤：部分肾癌、膀胱癌、肾上腺癌、乳腺癌等。（5）联合酸性磷酸酶（PAP，升高）检测，可提高前列腺癌的检出率。

（6）导尿或前列腺按摩可使血清PSA升高，应避免。

△（四）细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）

临床意义：测定非小细胞肺癌40-64%升高，其他肺癌、和部分其他系统肿瘤升高。

△（五）组织多肽（TPA）

临床意义：抗原非特异性肿瘤标志物，许多肿瘤都升高，主要见于膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤。对膀胱转移细胞癌诊断敏感性高。用于辅助诊断迅速增值的恶性肿瘤，监测疗效与复发

△（六）鳞状细胞癌抗原（SCC）测定：

临床意义：诊断鳞癌的肿瘤标志物，子宫颈癌、肺癌、头颈部癌、鼻咽癌、食管癌时升高。

二、糖蛋白类肿瘤标志物检测

▲（一）糖链抗原15-3（CA15-3）测定

临床意义：乳腺癌升高，初期敏感性<54%，转移性乳腺癌阳性率可达80%，与CEA联合检测，可提高诊断乳腺癌复发和转移的灵敏度。

▲（二）糖链抗原125（CA125）测定

临床意义：①卵巢癌相关抗原；②卵巢癌升高，阳性率60-100%；③乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大肠癌、其他妇科肿瘤等也有一定比例患者升高；④子宫内膜异位症等良性疾病也可同程度升高，多为轻度升高；⑤妊娠头3个月。

△（三）糖链抗原19-9（CA19-9）测定

【临床意义】：

①消化道癌相关抗原；

②胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌时升高，尤其诊断胰腺癌敏感性70-95%，特异性为72-90%；③胃癌、大肠癌、肝癌等消化道肿瘤有50%以上的阳性率；④良性消化道疾病可有不同程度的升高，一般是轻度升高。

▲（四）糖链抗原72-4（CA72-4）测定

【临床意义】：

①胃肠道肿瘤和卵巢癌的标志物；

②是胃癌的首选肿瘤标志物，灵敏度优于CA19-9和CEA，三者联合检测效果更好；

③卵巢癌、结肠癌、胰腺癌和非小细胞肺癌时可升高；

④联合检测：胃癌联合CA19-9,大肠癌联合CEA，卵巢癌联合CA125，可明显提高

临床灵敏度。

三、酶类肿瘤标志物检测

掌握：（一）神经元特异性烯醇化酶（NSE）测定

NSE是烯醇化酶的一种同工酶，由γ亚基组成。

临床意义：①小细胞肺癌（SCLC）升高②神经母细胞瘤升高③其他部分神经内分泌肿瘤可升高，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色④素瘤等也可升高。转移性精原细胞瘤也显著升高。

四、激素类肿瘤标志物检测

▲ （一)人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定

临床意义：女性葡萄胎、绒毛膜癌异常升高。睾丸母细胞瘤、精原细胞癌hCG阳性，胚胎性肿瘤通常AFP与hCG均阳性；若脑脊液中出现hCG，说明肿瘤有转移。

▲ （二）降钙素（CT）测定

临床意义：甲状腺髓样癌升高，部分其他肿瘤升高。

常见肿瘤的实验诊断

一、消化系统

（1）▲ 肝癌

1.生化指标的检测，HBsAg、抗HCV可阳性；

2.肿瘤标志物检验

①AFP：常用作肝细胞癌的检测和肝癌高危人群的监测，约有70％～90％的原发性肝癌患者AFP升高，约60％的肝癌患者血清AFP增高（特异性为75％）；

②对于AFP阴性的肝癌患者，常规生化指标的检测有参考价值；

③一般以AFP≥400 ng/ml为原发性肝癌的诊断临界值，但部分原发性肝癌患者AFP浓度也可正常；

④转移性肝癌AFP浓度亦可见升高；

⑤检测GGT同工酶和ALP同工酶对于肝癌的诊断有一定的帮助。

（2)大肠癌

1.大肠癌的常规实验室检验

①粪便隐血试验；

②大肠癌时致失血性贫血，血红蛋白、铁蛋白、铁浓度均降低；

③血清ALP、LDH活性升高可能是大肠癌肝转移的第一指征。

2.大肠癌的肿瘤标志物检验

①CEA升高常见于大肠癌的中晚期，用于肿瘤的疗效判断、预后判断、监测复发与转移；②CA 19-9常与CEA联合用于监测大肠癌的复发。

3.肿瘤基因及其表达产物检测有遗传倾向的患者应进行APC和DCC基因检测；p53基因突变有助于早期发现大肠癌。

二、呼吸系统

▲ (1)肺癌

1、肺癌的常规实验室检验包括血液一般检验、血清蛋白质和酶类测定等常规的检验。

2、肺癌的肿瘤标志物检验

①神经元特异性烯醇化酶是小细胞肺癌的首选肿瘤标志物；

②细胞角蛋白19片段是非小细胞肺癌的首选指标；

③CEA亦可用于肺癌，尤其是非小细胞肺癌的疗效监测；

④SCC可以协助诊断肺鳞癌，阳性率为40％～80％,主要用于疗效监测。

3、肿瘤基因及其表达产物检测检测肺癌患者EGFR基因外显子突变，可为靶向药物的疗效判断提供依据。

(2)▲ 鼻咽癌

1、鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，男多于女。

2、鼻咽癌的常规实验室检验包括血液一般检验、常规生物化学检验等。

3、鼻咽癌的肿瘤标志物检验 ①EB病毒有许多抗原，主要包括衣壳抗原、早期抗原和核抗原，其中病毒衣壳抗原的IgA类抗体EB-VCA-IgA常见于鼻咽癌患者血清，是鼻咽癌筛查的主要指标。EB-VCA-IgA抗体阳性亦可见于鼻炎、咽炎和淋巴结炎等良性疾病。②SCC做为鳞癌的标志物，可用于鼻咽癌的辅助诊断，可监测肿瘤的疗效及预后。③血清中游离的EB病毒DNA浓度被用作鼻炎癌的疗效监测

三、泌尿生殖系统

(1)前列腺癌：常规、PSA等；

(1)宫颈癌：阴道分泌物、HPV基因分型，SCC可用于宫颈癌的疗效判断、监测复发；

(3)卵巢癌：CA 125、CA 72-4可与CA 125

(4)乳腺癌：常规 CA15-3 Her-2/neu

第十九章感染性疾病的实验诊断

感染性疾病：

①.概念：感染性疾病（infectious diseases)又称感染病，是由微生物（细菌、病

毒、真菌）和寄生虫感染人体后机体组织细胞受到不同程度的损害出

现一系列的临床症状和体征。

[table]

②.特点

3.内源性感染与条件致病菌的感染增加

③类型

按病原体分类	按疾病特征分类	按病原体来源分类
细菌感染	隐性感染	外源性感染
真菌感染	显性感染	内源性感染
病毒感染	潜伏感染
新发病原体感染

（三）掌握内容
1.▲ 医院感染（nosocomial infection,NI)（
定义：医院感染是指来自医院或者医疗机构的感染，包括在医院获得出院后
才发生的感染，但不包括入院前已存在的感染或入院时已处于潜伏期的感染。入院48小时后发生的感染通常认为是医院感染。
特点: ①几乎所有病原体都可导致感染，细菌仍是主要病原体。
②病原体存在于患者、家属、医护人员及污染的器械、血液等。
③传播可通过人-人传播或人与污染器械间接触传播。
④病原体多为具有耐药性的条件致病菌，其中大肠埃希菌、铜绿假单
胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和金葡菌为五大常见菌。
常见分类：外科伤口感染、呼吸道感染、泌尿道感染、血液系统感染等。
2.感染病的病原检测项目及其临床意义和评价（了解）
①.标本的采集和运送。留取标本的质量关系到实验诊断的结果正确与否。
六原则：避免杂菌污染；采集病变明显部位；不同期不同标本；标本必须新鲜；用抗生素以前采集；运送注意保存和生物安全。
②直接显微镜检。
方法a:涂片染色显微镜检查。标本处理后直接置于显微镜下检查。
临床意义:血液涂片染色显微镜检查是诊断疟疾、丝虫病和巴贝虫病的常用方法。
方法b:涂片不染色显微镜检。
临床意义：下疳渗出液、二期梅毒的皮疹渗出物淋巴结或组织穿刺液暗视野显微镜检查见有运动活泼的密螺旋体即可诊断梅毒。湿式涂片有助于寄生虫虫卵检查。
方法c.组织细胞形态学检查。
临床意义:眼结膜、泌尿生殖道上皮细胞内检出典型包涵体对包涵体性结膜炎和生殖道感染有诊断价值。内基小体对狂犬病病毒感染有诊断价值。CPE对病毒感染有诊断价值。但多数病毒组织细胞形态学检查是非特异性的，难以判断属于何种病毒。
方法d.负染标本电镜观察和免疫电镜技术。
临床意义：临床上不常规应用电镜检查，但发现感染者标本中典型病毒颗粒，有助于病毒感染的早期诊断。如粪便轮状病毒等。
③病原体分离培养和鉴定。这一步是病原学检验中确诊的关键步骤。
a.细菌分离培养和鉴定。选择合适的培养基并提供适宜的生长环境使细菌在体外得以生长
繁殖而形成菌落。
临床意义：分离培养和鉴定是诊断细菌感染性疾病的“金标准”，并能指导抗菌治疗和预测治疗效果。
b.病毒分离培养和鉴定。标本接种于体外培养细胞、易感动物或鸡胚、分离病毒。
临床意义:病毒分离培养鉴定是病毒感染性疾病诊断的“金标准”。
C.真菌分离培养和鉴定。标本接种于沙保弱培养基或脑心琼脂。
临床意义：真菌分离培养和鉴定是真菌感染性疾病诊断的“金标准”。
④.病原体抗原检测
a.临床常用细菌抗原检测试验 特异性LPS抗原检测、脑膜炎奈瑟菌抗原检测等。
临床意义：抗原检测诊断价值常随标本不同各异。当标本中没有或很少有其他微生物存在，则诊断具有意义，如尿道检出淋病奈瑟菌柯、脑脊液检出脑膜炎奈瑟菌等。
b..临床常用病毒抗原检测试验 IFA、EIA、CLIA、免疫凝集试验等。
临床意义：病毒的抗原成分检测有助于早期诊断，阳性结果提示某种病原体的存在，但需要考虑共同抗原引起的交叉反应。高效价单克隆抗体检测具有高特异性。
C.临床常用真菌抗原检测试验 G试验、GM试验和隐球菌抗原检测。
临床意义：取材简单，诊断快速。G试验和GM试验的敏感度和特异度不十分理想，结果不能作为确诊指标。隐球菌抗原检测可以作为确诊的依据。
⑤病原体核酸检测
  a.常用细菌核酸检测核酸杂交、PCR、生物芯片和基因测序等。
临床意义：多用于细菌鉴定、耐药基因检测和分子流行病学调查等。必须对实验环境和实验流程进行严格的控制以减少假性结果。
b.常用病毒核酸检测 PCR、LCR、NASBA、荧光探针系统等。
临床意义：PCR扩增的病毒载量测定在多个方面具有重要作用；病毒核酸检测可用于评估移植后病毒感染的几率及移植成功率；对特定病毒可用凝胶电泳直接检测核酸。
c.常用真菌核酸检测真菌核酸扩增技术、PNA FISH、rDNA ITS测序等。
临床意义：应用PCR方法可判断真菌感染的种类及流行病学调；RAPD和RFLP方法用于菌种分型和流行病学调查。操作必须严格防止污染，并设立阴性对照。
⑥病原体抗体检测
a.临床常用细菌抗体检测试验凝集试验、间接免疫荧光技术、ELISA、胶体金标记等。
临床意义：特异性免疫学试验对细菌感染性疾病的诊断是很有价值的，但就其特异性不能等同于病原菌检出。抗体检出更适用于流行病学调查和回顾性分析。
b.临床常用病毒抗体检测试验 ELISA、中和试验、补体结合试验、血凝试验等。
临床意义：血清学检测在病毒性疾病的诊断中发挥重要的作用。但要注意一次性较高效价抗体并不能完全说明问题。此外，目前难以满足临床检测所需的庞大抗原种类。
c.临床常用真菌抗体检测试验 ID、CF、LA或EIA等。
临床意义：对免疫功能完善机体的真菌感染诊断具有初筛意义，但敏感性与特异度不高，如正常定植真菌的抗体检测就难以确定其临床意义。
⑦细菌毒素检测
a.外毒素检测生物学法、免疫法、PCR法及自动化仪器检测法。
临床意义：免疫法是最常用方法，具有快速、灵敏、特异的优点。对于某些疾病的诊断，自临床标本中检出细菌的毒素常比细菌培养更可靠。
b.内毒素检测 LAC、LPS检测等。
临床意义与评价：在药品生产质控中用以判断产品是否合格；诊断和监测革兰阴性菌感染。鲎试验因其简便、快速、灵敏、重现性好等优点是目前最常用的方法。
（三）系统感染的疾病和病原体及病原学检查
1.血流感染（bloodstream infection)
B.常见疾病：心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、内源性感染、真菌血症等。
c..常见病原体：草绿色链球菌群、肠球菌、金葡菌、脆弱类杆菌、白念珠菌等。
d.检测项目选择：血常规、C-反应蛋白检测等；血液培养与鉴定。
2.中枢神经系统感染（infections of the central nerves system)
b.常见疾病：脑膜炎（化脓性、结核性、新生隐球菌性）、病毒性脑炎、脑脓肿、脑病等。
C.常见病原体：脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、乙脑病毒、新生隐球菌等。
d.检测项目选择：血常规、C-反应蛋白、CSF压力检测等。
3.呼吸系统感染(infections of the respiratory system)
b.常见病原体：溶血链球菌、肺炎链球菌、金葡菌、腺病毒、肺炎支原体等。
c.检测项目选择：全血细胞计数、血清CRP测定、痰标本、免疫学检测等。
4.胃肠道感染（infections of the gastrointestinal trac）
b.常见疾病：食物中毒、霍乱、伤寒、菌痢、结肠炎、胃炎、抗生素相关性腹泻等。
C.常见病原体：沙门菌、A群志贺菌、EPEC、霍乱弧菌、金葡菌、轮状病毒、白念珠菌等。
d.检测项目选择:一般血液检查、粪便一般检查、细菌分离培养与鉴定、毒素检测等。
5.肝脏感染(infections of the liver)
b.常见疾病：肝炎、肝脓肿。
C.常见病原体：五型肝炎病毒、巨细胞病毒、化脓性细菌、原虫、真菌等。
d.检测项目选择：血、尿、粪常规检查，肝功、PCR检测、直接涂片镜检等。
6.泌尿系统感染（infections of the urinary system）
b.常见疾病：输尿管炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。
C.常见病原体：大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌、钩端螺旋体等。
d.检测项目选择：尿常规、尿沉渣显微镜检、尿液标本病原学检查。
7.皮肤及软组织感染(infections of the skin and soft tissues)
b.常见疾病：化脓性感染、破伤风、皮肤藓菌病、单纯疱疹、游泳池肉芽肿等。
C.常见病原体：化脓性链球菌、大肠埃希菌、白念珠菌、带状疱疹病毒、海分枝杆菌等。
d..检测项目选择：肉眼观察分泌物性状、镜检、细菌分离培养与鉴定、真菌病原检查等。
8.先天及新生儿感染(congenital and neonatal infections)
b.常见疾病：淋球菌结膜炎、先天性梅毒、沙眼衣原体肺炎、新生儿乙肝等。
c.常见病原体：淋病奈瑟菌、梅毒密螺旋体、沙眼衣原体、乙肝病毒等。
d.检测项目选择：孕妇孕期检查、感染新生儿标本的细菌与真菌检查、感染新生儿标本的
病毒检查。
第二十章性传播疾病的实验诊断（1学时）

（一）性传播疾病（sexually transmitted disease，STD)概述
1.病原学：病原体种类多，包括细菌、病毒、支原体、螺旋体、衣原体、真菌等。
2.传染源：STD感染者含病原体的血液、生殖器等损伤部位（如粘膜、皮肤病变）及其分泌物是STD的主要传染源
传播途径：主要是性行为，血源性感染也是重要的传播途径
高危人群：性乱者及性乱者的伴侣、长期接受输血疗法者
3.常见性传播疾病：我国目前要求重点防治的八种STD是艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿。
（二）STD的实验检测，标本运送和采集；显微镜检查
STD实验检测：分离、培养、鉴定：HIV的分离培养
抗体检测：HIV抗体检测&梅毒螺旋体抗体检测
抗原检测：HIVp24抗原检测
1.艾滋病
（1）检测项目选择
HIV抗体检测 HIV感染检测的诊断依据
HIVp24抗原或HIV病毒载量检测 “窗口期”的辅助诊断
HIV病毒载量检测 HIV早期辅助诊断、病程监控、指导治疗方案及疗效测定、预测疾病进程。
（2）临床应用
①HIV抗体筛查试验：呈阴性或经确证试验呈阴性，即报告HIV抗体阴性，见于未感染HIV个体，需注意窗口期时抗体检测可呈阴性；
②HIV抗体筛查试验阳性：需进行确证试验，若确证试验为“HIV抗体不确定”，可能为非特异性或窗口期样品，需进行随访，每四周一次，连续2次呈不确定或阴性反应则为HIV抗体阴性，若在此期间出现阳性结果，则为HIV抗体阳性；
③p24抗原或病毒载量检测：“窗口期”的辅助诊断，阳性提示感染；
④CD4+T淋巴细胞数量：HIV感染者CD4+T淋巴细胞数量小于200个/mm3或者临床出现艾滋病指征性疾病，可诊断为艾滋病。
⑤HIV感染者抗病毒治疗：主要参照CD4+T淋巴细胞数量及HIV病毒载量等指标决定是否需要进行抗病毒治疗。临床怀疑出现耐药或需要改变治疗方案时，可进行耐药检测。
2.梅毒
（1）检测项目选择与实验诊断路径
①早期梅毒硬下疳等皮肤粘膜损害部位的渗液或肿大淋巴结穿刺液，采用暗视野显微镜检查，诊断早期梅毒简便快速；
②二期、三期梅毒常用抗体检测方法，二期梅毒各种密螺旋体抗体试验均为阳性；
③心血管梅毒的确诊，用密螺旋体荧光抗体查见组织切片中的荧光信号；
④神经梅毒的确诊，应具备脑脊液标本VORL阳性和血清密螺旋体抗体试验阳性；
⑤新生儿梅毒的确诊，采集脐带、胎盘、鼻分泌物或皮肤病损区分泌物直接镜检梅毒螺旋体。
（2）临床应用
①TPPA、TPHA，暗视野显微镜检查是诊断早期梅毒唯一快速、可靠的方法，尤其对出现硬下疳而血清反应呈阴性；
②诊断梅毒常要靠血清学检查，潜伏期梅毒血清学诊断尤为重要；
③神经梅毒（包括无症状的神经梅毒）诊断，需进行脑脊液检查；
④梅毒螺旋体核酸检测是诊断梅毒螺旋体的先进方法，PCR检测梅毒螺旋体DNA的敏感性和特异性均优于血清学方法。
第二十一章抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测

△敏感：指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制分离菌株的生长。
△中介：有多种含义：抗菌药物的MIC（最小抑菌浓度）接近血液和组织中通常可达到的浓度，分离株的临床应答率可能低于敏感菌株；根据药代动力学资料分析，若某药在某些感染部位被生理性浓缩（如喹诺酮类和β-内酰胺类药物通常在尿中浓度较高），则中介意味着该药物常规剂量治疗该部位的感染可能有效；若某药在高剂量使用时是安全的（如β-内酰胺类药物），则中介意味着高于常规剂量给药可能有效；在判断药敏实验结果时，中介意味着一台缓冲区，以防止一些小的、不能控制的技术因素导致的结果解释偏差，特别对那些毒性范围较窄的药物。
△耐药：指使用常规推荐剂量的抗菌药物治疗时，患者感染部位通常所能达到的药物浓度不能抑制菌株的生长。
剂量依赖敏感（SDD)：指依赖患者所用剂量的菌株敏感性，即当菌株的药敏结果在SDD范围时，临床应提高给药方案（如更高剂量和（或）更频繁给药）以达到临床疗效。
△非敏感：由于尚未发现或罕见耐药株出现，此分类用于只有敏感解释标准的分离株。当分离株的MIC值（最小抑菌浓度）高于（或抑菌圈直径低于）敏感折点时，应报告为非敏感。但非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。
△药敏试验的目的主要包括：
1.测定细菌对抗菌药物的敏感性，为临床提供有效抗菌药物的信息，以控制感染；
2.综合某地区、某种属致病菌一定数量群体的药敏结果，可以了解该地区致病菌的耐药现状，为临床用药提供依据；
3.对新研发的抗菌药物进行药敏分析，评价其抗菌活性；
4.分析医院感染流行株的药敏谱，初步判定是否为同一株的流行提供依据。
△药敏试验的适应症：
并不是所有的临床分离菌都要进行抗菌药物敏感性试验，当某些致病菌或条件致病菌的药敏特点不能从其种属特征上了解，或其药敏结果易变时，这些菌的临床分离株才必须进行药敏试验，如葡萄球菌、肠杆菌科细菌和非发酵菌等。
下述细菌不需要进行药敏试验：自标本中分离出多种细菌（呈混合生长），即分离菌可能来自环境或人体正常菌群的污染时，通常不必做药敏试验，以免实验结果误导临床治疗；当某种属的致病菌对某抗菌药物高度敏感而从未见有耐药情况报告时；分离自正常寄生部位的条件致病菌和非致病菌。
△药敏试验用药的选择：
通过下列几个方面综合考虑来确定：
1、致病菌的天然耐药特点：固有耐药是指某一种属的细菌由于其结构和生理的特殊性而对于某种抗菌药物生来就具有的耐药性。如：革兰阴性杆菌的药敏试验不能选用万古霉素。革兰阳性球菌对氨曲南固有耐药，故不可以用于革兰阳性菌的药敏试验。
2、本地流行株的耐药谱和耐药趋势。
3、药物的活性和毒性。
4、药物的价格及其供应情况
5、代表药物的正确选择：分许各种抗菌药物的结构特点、作用机制及其抗菌谱，对常
见致病菌具有相似的作用机制、抗菌谱和临床疗效的某群药，放在同一框架内，可以选其中之一作为代表药进行药敏试验。
△药敏试验用药的分组：
通常将临床应用的抗菌药划分为一、二和三线。一线抗菌药为常用的、价格较便宜的、已有一定使用时间的有效抗菌药；二线抗菌药为长期临床应用证明安全、有效，但对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；三线抗菌药常为新开发的抗菌药，效果较好，价格通常亦较贵。
  CLSI将抗菌药物分为A、B、C、U四个主要类别：
A组：为常规药敏试验的首选药物。
B组：包含一些临床上重要的、特别针对医院感染的药物，亦可作为首选药物，但只是选择性的报告给临床。A组同类药物耐药时，可选择性的报告B组中的一些结果。
C组：为一些替代性的或补充性的抗菌药物。
U组：包含某些仅或主要用于治疗泌尿道感染的抗菌药物。
△细菌的耐药机制主要有：
1.细菌产生灭活抗菌药物的各种酶
2.细菌改变药物作用的靶位
  3.细菌限制抗菌药的进入和对药物的主动外排
4.细菌生物膜的形成：在缺少营养和（或）铁离子时，细菌分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白等，形成被膜多聚物，细菌的微克隆在膜上融合而形成带负电的膜状物---细菌生物膜。
△常用的抗菌药物敏感性试验
1.稀释法：
2.纸片扩散法（又称K-B法）：
3.浓度梯度纸条扩散法（又称E试验）：
△细菌耐药表型的检测
（一）β-内酰胺酶的检测：
1.直接β-内酰胺酶试验
2.超广谱β-内酰胺酶的检测（ESBLs）
  （二）重要耐药菌的检测：
1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)和耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS)：MESA和MRS多由mecA基因介导，其基因产物是低亲和力的PBP2a（青霉素结合蛋白）。无论用何种方法检出MRSA和MRS，不仅要报告其为耐甲氧西林菌株，还应报告其对所有青霉素类、头孢类（除外具有抗-MRSA活性的头孢菌素）、碳青霉烯类以及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂耐药。
附：
名词解释
医学决定水平：又称临床决定水平。指临床上必须采取措施的检测水平，即临床处理患者的“阈值”，检查结果高于或低于阈值时医生应采取相应决策。
危急值：危急值是指某些检测结果超过一定界值，如不立即处理可能危及患者生命，是医生必须采取紧急措施的检测值。
核左移：是指外周血中出现不分叶核粒细胞的百分率超过5%时称为核左移。常见于急性化脓性感染，急性失血、急性中毒和急性溶血反应等。
核右移：是指健康人外周血中中性粒细胞核在5 叶以上者超过3%。常见于巨幼细胞贫血，应用抗代谢化学药物治疗后及骨髓造血功能减退等。
棒状小体：为白细胞胞质中出现的红色细杆状物质。一旦出目前细胞中，就可拟诊为白血病，其在鉴别急性白血病类型时有重要价值。急性淋巴细胞白细胞无此种小体，而在急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病时，则可见到。
类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。
网织红细胞：是晚幼红细胞脱核后的细胞。由于胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，煌焦油蓝染色呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞。能反映造血功能，以及贫血治疗的恢复指标。
易栓症：包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等疾病。
再生障碍性贫血：由于获得性原因，使骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血组织减少，非造血组织增多，血液三系细胞减少和网织红细胞减少为特征的贫血。
溶血性贫血：由于先天性或获得性的原因导致红细胞破坏过多，超过骨髓代偿能力的一类贫血。
粒细胞减少症：当中性粒细胞绝对值＜1.5×109/L为粒细胞减少症；＜0.5×109/L为粒细胞缺乏症。见于革兰阴性杆菌感染、再生障碍性贫血、单核吞噬系统功能亢进和自身免疫性疾病等。
CML（慢性髓细胞白血病）：一种原发于骨髓多能骨髓造血干细胞异常的骨髓增殖性肿瘤，与定位于Ph染色体上的BCR-ABL1融合基因密切相关。
骨髓增殖性肿瘤（MPN）：是一组克隆性造血干细胞疾病，表现为骨髓一系或多系髓系细胞明显增生，使外周血粒细胞，红细胞和血小板增加，常见肝脾肿大。
骨髓增生异常综合征：是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为一种或多种血细胞减少伴病态造血、无效造血和凋亡增强而导致血细胞减少。
镜下血尿：指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。
血红蛋白尿：由溶血引起，尿呈均匀暗红色或酱油色，无沉淀，显微镜下无或偶有少数红细胞。
选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有少量的低相对分子质量蛋白，尿中无大相对分子质量的蛋白，典型病种是肾病综合征。
非选择性蛋白尿：说明肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿中有大相对分子质量的蛋白质，如免疫球蛋白、补体，中相对分子质量的清蛋白和低相对分子质量的β2-MG。几乎都是原发性肾小球疾病导致。
溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低相对分子质量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。如血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。
肾性糖尿：血糖浓度正常，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收能力降低所致，即肾阈值下降所产生的糖尿，又称为肾性糖尿。
管型：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。
粪便隐血：是消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜均不能证实的出血。
肾小球滤过率：单位时间内（每分钟）两肾经肾小球滤过的血浆液体量称为肾小球滤过率。
内生肌酐清除率：内源性肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小球重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。
前白蛋白：由肝细胞合成的蛋白，在电泳图谱上呈现为位于清蛋白前方的一条浅染区带。其半衰期比其他血浆蛋白短，因此比清蛋白更能早期反映肝细胞损害以及机体营养状况。
胆红素的肠肝循环：进入肠道的胆红素大部分随粪便排出，约20%的尿胆原被肠道重吸收，经过门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔。这就是胆红素的肠肝循环。
同工酶：是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称为同工异构酶。
胆酶分离：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
耐糖现象：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。
糖耐量异常：当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能降至空腹水平（或原来水平），即为糖耐量异常。
胰岛素释放试验：在进行OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30分钟、1小时、2小时、3小时检测血清胰岛素浓度的变化，称为胰岛素释放试验。用于了解胰岛B细胞基础功能状态和储备功能状态，间接了解血糖控制情况。
糖化血红蛋白：是在红细胞生存期间，血红蛋白A与己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物，由于糖化过程非常缓慢，一旦生成则不再解离，且不受血糖暂时性升高的影响。因此，糖化血红蛋白对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊的诊断价值。
心肌肌钙蛋白：是肌肉收缩的调节蛋白，当心肌细胞损伤时，其会释放到血清中。因此，其浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值。具有升高时间早，诊断时间长的优点。
补体：是存在于人和脊椎动物血清和组织液中的一组具有酶样活性的糖蛋白，加上其调节因子和相关膜蛋白共同组成一台补体系统，参与机体的抗感染和免疫调节。
肿瘤标志物：是由肿瘤细胞本身合成、释放、或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质，存在于血液、细胞、组织或体液中，反映肿瘤的存在和生长。
自身免疫反应：当某些原因削弱或破坏机体的自身免疫耐受时，该机体的免疫系统就会对自个组织或成分产生免疫应答，这种机体免疫系统对自身组织或成分产生的免疫应答称为自身免疫。
自身免疫病(AID)：因自身免疫导致组织器官损伤或功能障碍所致疾病。
M蛋白：异常增多的免疫球蛋白其理化性质呈现单克隆性，称为单克隆蛋白，即M蛋白，常见于多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症。
DIC（弥散性血管内凝血）：是一种继发于某些基础病或病理过程的以凝血系统和纤溶系统相继激活，导致广泛微血栓形成及止血，凝血障碍为病理特征的临床综合征。
自身免疫：机体免疫系统受某些内、外因或遗传因素作用产生针对自身正常或变性的组织、器官、细胞等自身抗原的免疫应答反应，出现自身抗体或致敏淋巴细胞的现象。
肌钙蛋白：肌钙蛋白是与心肌收缩的调节蛋白，包括TnT、TnI、TnC。其中TnT、TnI是心肌特有的抗原。
超敏C反应蛋白（hs－CRP）
CRP：C反应蛋白是一种能与肺炎双球菌的细胞壁C多糖发生反应的急性时相反应蛋白，是心血管炎症病变的标志物。

		自动登录	找回密码
密码			立即注册

实验诊断学预习复习

相关问题更多>

最新回答